支气管哮喘(以下简称”哮喘”)是气道慢性炎症性疾病,由于多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、T 淋巴细胞、肥大细胞、嗜中性粒细胞等)及细胞组分浸润、黏液分泌增加、气道水肿及支气管痉挛,导致患者出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。笔者结合临床用药体会,对哮喘慢性持续期患者,在吸入舒利迭基础上联合口服十味龙胆花颗粒,观察其临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 诊断标准

　　1.1.1 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中哮喘的诊断标准。发作时喉中哮鸣有声,有呼吸困难,甚至张口抬肩,不能平卧,或者口唇指甲紫绀;呈反复发作性;常因为气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发;发作前多伴有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆;有过敏史或者家族史;两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿啰音;血嗜酸性粒细胞可增高;痰液涂片可见嗜酸性粒细胞;胸部 X 线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿征象。

　　1.1.2 西医诊断标准 参照1997年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》中的诊断标准。呈反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关;发作时可在双肺闻及散在性或弥漫性、且以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;上述症状可经治疗缓解或自行缓解;临床症状不典型者(如无明显喘息或典型体征),应具备支气管激发试验或运动试验阳性、支气管舒张试验1 秒用力呼气容积(FEV1)增加 12%以上且 FEV1绝对值增加>200 mL,及最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率>20%中至少满足 1 项;除外因其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。哮喘慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

　　1.2 纳入标准

　　符合上述中西医诊断标准;年龄 20～55 岁,无吸烟史;无合并肺炎、肺结核、重感冒等疾病;对本研究方案知情同意。

　　1.3 排除标准

　　哮喘持续状态或危重病患者;并发严重心功能不全者;合并心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者;精神病患者;妊娠或哺乳期妇女;对本研究方案中所用药物过敏者;未按规定治疗,无法判定药物疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者。

　　1.4 偏倚控制

　　①在设计和现场调查阶段严格按纳入和排除标准选择研究对象。②在现场调查过程中采用统一格式的调查表、面对面访谈方式进行调查,并对所得调查资料进行核对,以保证收集资料的准确性。

　　1.5 一般资料

　　110 例病例均来源于本院 2014 年 1-10 月门诊患者。将 110 例患者按就诊顺序随机分为治疗组和对照组,每组 55 例。治疗组男 30 例,女 25 例;平均年龄(41.3±10.4)岁;平均病程 4.0(2.0,10.0)年;平均证候积分(13.94±4.53)分。对照组男 27 例,女28 例;平均年龄(44.2±10.7)岁;平均病程 5.5(2.0,10.3)年;平均证候积分(13.89±3.37)分。2组患者性别、年龄、病情严重程度、证候积分等基线资料比较,差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性。

　　1.6 治疗方法

　　治疗组吸入舒利迭(沙美特罗/氟替卡松干粉)50/250 μg[Glaxo Operations UK Limited(英国),批号 R632195],早晚各 1 次;联合口服十味龙胆花颗粒(西藏藏药集团股份有限公司,批号 130919)每次 1 包(3 g),每日 3 次。连续治疗 7 d。对照组吸入舒利迭(沙美特罗/氟替卡松干粉)50/250 μg,早晚各 1 次;联合口服复方甲氧那明胶囊[每粒含盐酸甲氧那明 12.5 mg、那可丁 7 mg、氨茶碱 25 mg、马来酸氯苯那敏 2 mg,第一三共制药(上海)有限公司,批号 SM105AA],每次 2 粒,每日 3 次。连续治疗 7 d。2 组患者若症状无缓解或再次加重,均可临时吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂。

　　1.7 观察指标

　　1.7.1 症状、体征评分 分别于治疗前后对症状、体征进行评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》将症状及体征(喘息、咳嗽、咯痰、胸闷、哮鸣音)按严重程度分为无、轻、中、重 4 级,分别计 0、2、4、6 分(见表 1)。各项症状、体征评分之和为中医证候积分。

　　1.7.2 6 min步行距离 在平坦的地面划一段长30 m的直线,两端各置一椅,患者在两椅之间尽可能快地往返行走,检测人员每 2 min 报时 1 次,并记录患者可能出现的不适症状(气促、胸闷、胸痛)。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6 min 结束后计算其步行距离。

　　1.8 疗效标准

　　参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》,根据中医证候积分,采用尼莫地平法计算疗效指数并进行疗效判定。疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。临床痊愈：n≥95%;显效：70%≤n≤94%;有效：30%≤n≤69%;无效：n<30%。

　　1.9 统计学方法

　　采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布者以—x±s 表示,不符合正态分布者以 M(QR)表示,组间比较采用 t 检验,计数资料采用卡方检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2 组疗效比较2 组 110 例患者全程无脱落。治疗组总有效率为78.2%(43/55),对照组为83.6%(46/55),2组比较差异无统计学意义(P>0.05),说明治疗组与对照组疗效相当,见表2.

　　2.2 2 组治疗前后中医证候积分比较2 组症状、体征评分及中医证候积分治疗前后比较,差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01),表明治疗后 2 组症状均有明显改善。各症状评分治疗前后差值比较,咯痰评分差值组间比较差异有统计学意义(P<0.05),胸闷、哮鸣音评分差值比较差异亦均有统计学意义(P<0.01)。表明治疗后治疗组患者咯痰、胸闷、哮鸣音改善情况优于对照组。

　　对照组治疗后中医证候积分下降较明显,中医证候积分治疗前后差值组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明治疗后 2 组患者中医证候积分下降幅度虽有差异,但短期疗效差异无统计学意义。结果见表 3。治,可有效提高临床疗效。本研究结果表明,支气管哮喘慢性持续期患者在吸入舒利迭 50/250 μg 早晚各1 次的治疗基础上,联合口服十味龙胆花颗粒 1 周后,中医证候与 6 min 步行距离均明显改善,短期效果与舒利迭联合口服复方甲氧那明胶囊无明显差异。

　　中医学认为,哮喘的发生是由于宿痰伏于肺,以致痰阻气道,肺失肃降,气道挛急,属本虚标实之证。本虚是肺、脾、肾三脏功能亏虚,标实为痰瘀互阻。十味龙胆花颗粒是由龙胆花、烈香杜鹃、甘草、矮紫堇、川贝母、小檗皮、鸡蛋参、螃蟹甲、藏木香、马尿泡 10 味中药制成的藏成药,具有清热化痰、止咳平喘作用,组方以驱邪为主,佐以鸡蛋参等健脾扶正。十味龙胆花颗粒的组成药物所含化学成分复杂。研究显示,烈香杜鹃挥发油主要成分 4-苯基-2-丁酮对小鼠氨雾法、电刺激豚鼠气管引咳法、电刺激猫喉上神经引咳法动物模型均有明显的镇咳作用,其作用强度较腹腔注射 1/6 剂量磷酸可待因稍弱,比1/10 磷酸可待因稍强。

　　进一步研究发现,挥发油中丁香烯具有一定的平喘作用,D-柠檬烯具有显著镇咳、平喘和抗菌作用。此外,烈香杜鹃黄酮类活性成分中的小叶枇杷素也具有明显平喘作用,并可减少纤毛脱落,有利于黏液腺向浆液腺转化,有利于炎症吸收和上皮功能的恢复。李氏等研究表明,甘肃贝母可使小鼠5 min 内咳嗽次数减少 50%以上;瓦布贝母具有明显的镇咳、祛痰、耐缺氧及扩张支气管作用,且镇咳、祛痰及扩张支气管作用略强于暗紫贝母,同时还具有明显升高小鼠肺脏环磷酸腺苷水平及平喘的作用。瓦布贝母醇提取物 40 mg/kg 组能抑制抗原攻击引起的致敏豚鼠肺动态顺应性的降低,较明显抑制致敏豚鼠抗原攻击后气道阻力的增高。

　　刘氏等发现,螃蟹甲的总皂苷类成分具有镇咳、祛痰、平喘的药理活性,螃蟹甲的乙酸乙酯部位和正丁醇部位为螃蟹甲镇咳、祛痰、平喘的主要有效部位。甘草的主要成分甘草甜素及甘草次酸也具有镇咳祛痰的作用。在哮喘的发作中,胆碱能神经机制起着十分重要的作用。抗胆碱作用药物舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,但长期应用不易产生耐药。十味龙胆花组方中,马尿泡、川贝母、龙胆花等具有抗胆碱作用。

　　研究显示,马尿泡中山莨菪碱、东莨菪碱、阿托品 3 种生物碱含量均大大高于天仙子。大鼠体内实验发现,獐牙菜苦苷(龙胆提取物)口服作用持续时间长,抗胆碱作用呈剂量依赖性。周氏等研究了 5 种川贝提取物单体对离体豚鼠气管平滑肌M受体的拮抗作用,结果显示了很强的抗胆碱活性。综上所述,十味龙胆花颗粒中的药物活性成分具有平喘、镇咳、祛痰及抗胆碱作用,可能是十味龙胆花颗粒对哮喘慢性持续期治疗有效的基础。

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