延髓麻痹又称球麻痹，是一种各种病因累及延髓神经引起的，以吞咽困难、声音嘶哑为主要表现的神经系统综合征。延髓麻痹病因复杂，可由多种脑病引发，如脑梗死、脑出血、脑炎、脑外伤、脑变性病、脱髓鞘病、脑肿瘤等，损伤相应脑组织而致病，其中以脑干梗死所导致者最多，由于脑血管病发病率很高，故本症亦十分常见。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑半球病变所致者称为假性球麻痹。目前世界医学领域有很多难题，延髓麻痹就是其中之一，而真性延髓麻痹的治疗比假性延髓麻痹更加困难。
中医古籍中并无延髓麻痹的病名，根据其主症可属于”中风””喑痱””噎嗝”的范畴。近年来，针刺作为治疗延髓麻痹的有效手段，已经得到了广泛的认可，取得了很大的发展，尤其是针刺治疗假性延髓麻痹，其方法丰富，既可用体针、头针、电针、水针，也可用项针、舌针、点刺法等。
但对于真性延髓麻痹，由于病情较重，咽憩室一旦形成很难恢复，西医多采用手术的方法治疗，疗效不佳，中药治疗效果也不满意，许多患者靠鼻饲饮食和输液的方法来维持生存，严重影响了生活质量，给患者和家属带来极大的痛苦，所以真性延髓麻痹防治工作是临床治疗工作中的一个难点，笔者多年来一直从事针刺治疗延髓麻痹的研究，尤其对真性延髓麻痹的治疗有独到的见解和非常好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1? 一般资料
本研究选取64例脑梗死后真性延髓麻痹患者，均来源于2012年1月—2014年1月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科住院患者，其中男36例，女28例，年龄45~70岁，病程为发病7 d~1个月内脑梗死急性期的患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各32例，其中对照组脱落1例，两组一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2? 诊断标准
符合《急性脑血管病诊断标准》；符合根据高维滨主编的《针灸六绝一神经病针灸现代疗法》（中国医药科技出版社2007年版)中真性延髓麻痹诊断标准。
1.3? 纳入和排除标准
①符合诊断标准，全部患者均经头MRI证实为脑干延髓部位缺血性病变，临床表现出吞咽困难，进食返流及声音嘶哑的症状；②患者生命体征稳定，意识清楚，无严重的心肺疾患；③吞咽困难分级量表4分以下的患者；④排除延髓以上，两个或多个病灶者；⑤能配合治疗者。
2 治疗方法
2.1? 治疗组
采用项针结合咽针速刺法。取穴：项针：翳明穴（双）、风池穴（双）、供血穴（双）（风池穴直下1.5寸）。咽针：治呛穴（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽穴（患侧）（舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中）、发音穴（患侧）（喉结下0.5寸，正中线旁开0.3寸）、治返流穴（患侧）（发音穴旁开0.2寸）。配穴：随症加减。操作方法：患者取坐位或仰卧位，项针：选取双侧翳明、风池、供血，针尖向对侧喉结方向，直刺入1~1.5寸，施以提插捻转手法各约10 s，行针3次，留针30 min。咽针速刺：取患侧咽部的吞咽、治呛、治返流、发音穴，用30 mm毫针直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速刺入后，提插捻转3次后即刻出针，不留针。每日1次，连续针刺21 d后进行疗效判定。
2.2? 对照组
参照普通高等教育”十一五”国家级规划教材《针灸学》，中风病延髓麻痹的内容进行取穴治疗。取穴：风池、翳风、金津、玉液、咽后壁、水沟、通里。配穴：随症加减。操作：风池、翳风针向喉结，震颤徐入2~2.5寸，施小幅度捻转补发，以咽喉部麻胀为佳，持续捻转1~3 min；上廉泉针尖向舌根方向斜刺1.5寸；金津、玉液用三棱针点刺出血；用3寸长针点刺咽后壁；水沟、通里用泻法。以上两组均根据病情给予相应的常规西药治疗。
3 观察指标及疗效评定标准
3.1? 吞咽困难分级量表1分：不适合吞咽训练，不能经口进食；2分：仅适合基础吞咽训练，不能经口进食；3分：可进行摄食训练，不能经口进食；4分：在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分：1~2种食物可经口进食，需要部分静脉营养；6分：3种食物可经口进食，需要部分静脉营养；7分：3种食物可经口进食，不需静脉营养；8分：除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分：可经口进食，但需临床观察指导。10分：正常摄食吞咽能力。
3.2? 疗效评价标准
①≥ 9分，基本痊愈；②提高6~8分，明显好转；③提高3~5分，好转；④1~2分无效。
3.3? 脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准吞咽困难亚量表：0分：没有异常；2分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；4分：进食明显缓慢，避免一些食物或流食；5分：仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；6分：不能吞咽，必须用鼻饲管。无效：治疗后无得分增加；有效：治疗后得分增加1级。
4 统计学分析
应用统计软件SPSS 17.0进行统计学分析。数据中计数资料用卡方检验，计量资料用配对样本t检验和独立t检验，数据以x—±s 表示，P<0.05表示差异有统计学意义。
5 结果与分析
5.1? 通过吞咽困难分级量表和神经功能缺损程度-吞咽困难亚量的评分来观察两组患者的疗效在吞咽困难分级量表中：将两组患者治疗前和治疗后的评分分别进行”配对样本t检验”，t值（55.1、22.01）和对应的P值表明两组患者治疗前和治疗后的评分比较均显著差异（P<0.001），两组方法均可以改善吞咽困难分级量表评分。用”独立t检验”计算两组治疗前后的差值，t值（10.68）和对应的P值表明两组的治疗效果有显著差异（P<0.001），治疗组优于对照组，治疗组可以更显著的改善真性延髓麻痹患者的吞咽困难评分。
在神经功能缺损程度评分-吞咽困难亚量表中：将两组患者治疗前和治疗后的评分分别进行”配对样本t检验”，t值（-19.77、-6.79）和对应的P值表明两组患者治疗前和治疗后的评分比较均显著差异（P<0.001），两组方法均可以改善吞咽困难分级量表评分。用”独立t检验”计算两组治疗前后的差值，t值（-9.54）和对应的P值表明两组的治疗效果有显著差异（P<0.001），治疗组优于对照组，治疗组可以更显著的改善真性延髓麻痹患者的吞咽困难神经功能缺损评分。见表1~表2。
5.2? 通过两组患者吞咽困难分级量表评分的改变进
行疗效评价在吞咽困难分级量疗效评价中：两组患者的总有效率比较无统计学差异（P>0.05）；愈显率比较差异显著（P<0.001），治疗组优于对照组；说明两种方法治疗真性延髓麻痹的吞咽困难均疗效明显，但是治疗组与对照组比较达到显著疗效的患者更多，效果更好，具有统计学意义。见表3。表3 两组患者治疗前后吞咽困难分级量表疗效评价[例（%）]组别 例数 痊愈 明显好转 好转 无效 愈显 有效治疗组 32 14（43.75） 8（25.00）10（31.25） 0（0.0） 22（68.75）a32（100.00）b对照组 31 2（6.45） 1（3.23） 23（74.20） 2（6.45） 3（9.68） 29（93.54）注：与对照组比较，aP<0.001，bP>0.05。
6 讨论
真性延髓麻痹临床表现复杂多样，其中吞咽障碍的危害最大、症状最重。脑干梗死是真性延髓麻痹的最常见病因，其病理生理变化是一个动态的发展过程，我们已经通过大量的临床观察证实，脑梗死后真性延髓麻痹的恢复程度与病程长短的关系极为密切，病程越短恢复越快，反之病程越长恢复就越慢。所以我们在本研究中选择了脑梗死急性期的患者，在疗效最好的时机介入针刺治疗，并进行疗效评价。
导师高维滨教授在针刺治疗延髓麻痹上有很多的创新和进展，他将传统中医理论和现代医学相结合，发明了供血、治呛、治返流、发音等几个治疗延髓麻痹有效的新的穴位，创立了”项部腧穴治疗延髓麻痹”的新疗法，该项针刺技术在2004年获国家科技进步二等奖。在继承高教授的经验基础上，我们运用现代医学的技术手段对延髓麻痹不断进行分析，将其病生理、腧穴解剖与人体吞咽机制相结合，认识到真性和假性延髓麻痹中病位不同，吞咽障碍发生的时期也不同，假性延髓麻痹的吞咽障碍发生在口腔期，表现为对食团的控制障碍，出现吞咽困难、饮水呛咳。
真性延髓麻痹的吞咽障碍主要发生在咽喉期，延髓梗死后，由延髓支配的咽、喉、腭及舌的肌肉麻痹瘫痪、萎缩，环咽肌功能障碍，食团在咽部滞留，病久有咽憩室的形成，出现吞咽困难、食物反流。真、假性延髓麻痹病位不同、临床表现有所差别，所以针刺选穴和治疗的方法也不应一概而论。
本研究选取咽针速刺咽部腧穴可以直接调整与吞咽动作咽喉期相关的肌群功能如：咽缩肌、环甲肌和颏舌肌等。
通过针刺这些相关腧穴可以使刺激直达病所，使局部血液循环加快，加强周围组织营养供应，促进神经细胞的再生，恢复神经递质传导功能，使肌肉细胞及其纤维得以再生。在针灸学上符合近部取穴的原则。解剖学上，延髓梗死与椎-基底动脉的血液循环障碍直接相关，风池穴和供血穴深层有椎动脉，翳明穴可及颈内动脉，通过项针的方法刺激可以明显改善椎-基底动脉的血液循环，并建立侧支循环，调节血管弹性及血管内径，改善脑血流速度和供血量，使脑干的缺血状况得以改善，临床症状随之减轻。在针灸学上符合远部取穴。