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　　EHF 又称肾综合征出血热，在我国，姬鼠型和家鼠型 EHF每年都有流行，浙江为主要疫区。现报道浙江台州某部队新兵野外训练时发生 1 例 EHF 合并 RPLS 的临床特点和流行病学调查情况，以引起疫区部队对 EHF 疾病防控工作的重视。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 武警某部新战士李某，天津蓟县人，男，20岁，2014-10 入伍至台州。因”发热 10d，抽搐 1d”于 2015-01-11 入笔者所在医院。既往体健，否认有心、肝、肾等慢性疾病。

　　1.2 入院检查及治疗 患者于 2015-01-01 无明显诱因出现发热，体温最高达 39.7 ℃，伴乏力、纳减、头昏、头痛、腹泻，日解 2~3 次黄色稀便，就诊当地卫生院，给予抗感染、补液治疗，病情无好转，同时出现眼眶痛、腰痛、尿量偏少，2015-01-03 就诊当地市级医院，查血常规示血红蛋白 177 g/L，白细胞 7.0×109/L，中性粒细胞比率 75.9%，血小板 25×109/L，尿常规：尿蛋白(3+)，收住传染科。入院后查体：体温 39.0℃，脉搏 72 次 /min，呼吸 20 次 /min，血压 135/60 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，颜面潮红，双肾区叩击痛阳性。实验室检查：肾功能尿素氮 9.3 mmol/L，肌酐 103 μmol/L，流行性出血热抗体 IgM 阳性。诊断流行性出血热明确;给予抗病毒、改善微循环、甘利欣、谷胱甘肽、白蛋白、补充血小板、补液等治疗，病情好转不明显，24 h 尿量 700~1600 ml，入院后第 4 天出现胸闷、气急、血氧饱和度下降，指测血氧饱和度波动于 89%左右，血压 163/111 mmHg，心率 70 次 /min，B 型尿钠肽 632ng/L，肾功能尿素氮 25.5 mmol/L、肌酐 392 μmol/L，血气分析CO2分压 27.2 mmHg、氧分压 66.2 mmHg，查肺部电子计算机 X线断层扫描(computed tomography, CT)提示两肺渗出改变(斑片状)、两侧胸腔积液，考虑合并心肌损害、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，同时存在高血容量综合征，转重症监护室行床边持续性血液滤过及呼吸机面罩给氧等治疗;转科(24 h)后症状改善，停止血液滤过、呼吸机支持治疗，入院后第 7 天后 24 h 尿量 1800 ml, 氧分压 97.5 mmHg，尿素氮 14.1 mmol/L，肌酐212 μmol/L，入院后第8天16：30突然出现四肢频繁抽搐，意识丧失、牙关紧闭、口吐白沫、无舌咬伤及尿失禁，持续约3 min，给予地西泮静脉推注、德巴金泵入后完全缓解，于入院后第 9 天转笔者所在医院重症监护室。

　　头颅核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平扫示脑内多发异常信号影(图 1A、图 1B)，胸部 CT 提示渗出病变(图 1C)，查脑电图示成人中度异常脑电图，脑脊液常规示潘氏试验阳性、红细胞计数 0.071×109/L、白细胞 0. 013×109/L、脑脊液生化氯 130.1 mmol/L、脑脊液蛋白 64.2 mg/dl，血 B 型钠尿肽 2560pg/ml，血生化示尿素氮 14.8 mmol/L、肌酐 195.0 μmol/L、乳酸脱氢酶 612 U/L、肌酸激酶 1190 U/L;给予有创呼吸机辅助通气、抗癫痫、稳定内环境等治疗。

　　1.3 结果 入笔者所在医院后第 4 天拔除气管插管，第 9 天转入普通病房，予以高压氧治疗，复查胸部 CT(2015-01-16)病灶明显吸收(图 1D)，复查头颅 MRI(2015-01-16)示两侧枕叶顶部异常信号影明显减少(图 1E、图 1F)，患者未再发抽搐，入我院后 3 个月能快速跑步，但双上肢末端仍有轻度颤抖，5 个月后功能全部康复。

　　2 流行病学调查

　　2.1 对象 调查 2015-01 台州某部队发生 EHF 的战士和该部队其他人员、周围环境中老鼠的密度和当地疫情。

　　2.2 方法 通过现场检查、座谈、走访相结合的方式，对该部队近期的训练、学习、生活情况和周围环境进行调查摸底，了解近期特殊的训练活动情况，同时走访了当地医院和防疫部门。

　　2.3 结果

　　2.3.1 疫苗接种史调查 据其父母反映，患者按期接种疫苗，但否认 EHF 疫苗接种史。

　　2.3.2 外出活动史调查 患者从天津入伍到浙江台州 3 个月，除 2014 年 12 月 10-12 日外出山上野营拉练，中午在外用餐外，均集体生活，无私自外出史。

　　2.3.3 居住环境及鼠类接触史调查 营区为城镇，营区内卫生清洁，偶见老鼠，食堂有防鼠防蚊设施，饭菜食前充分加热，无吃零食习惯，战士按建制分班，该战士居于中间，该班住二楼，为 EHF 老疫区，野鼠引起的 EHF 发病高峰为每年11 月至次年 1 月，当地居民有 EHF 散在发病。

　　2.3.4 患病战士个人卫生情况 患者个人卫生习惯不好，无饭前洗手的习惯。

　　2.3.5 密切接触者健康情况 新训大队共 100 名战士，其他战士均无发热、尿少等情况。

　　3 讨 论

　　EHF 是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一类自然源性疾病。其主要病理变化为全身小血管和毛细血管的广泛性损害;临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现;我国为高发区，四季均能发病，但有明显的高峰季节，其中黑线姬鼠传播者以每年 11 月至次年 1 月为高峰。该患者在疫区服兵役，发病前半个月野外拉练时在外就餐史，饭前未洗手，推测患者有可能接触到被带病毒野鼠排泄物污染的植物或土壤，该疾病的潜伏期以两周多见，结合临床症状、体征，EHF 抗体 IgM 阳性，诊断明确。

　　该患者治疗至第 9 天，已处于多尿期的移行阶段，肾功能、尿量、呼吸、循环功能明显好转后出现抽搐，通过脑脊液、脑电图、头颅 CT 和 MRI，符合病毒性脑炎表现，经过积极的综合治疗后病情恢复理想，通过图 1A、图 1B、图 1E、图1F 动态对比给予直观的提示脑白质病灶吸收好转，时间跨度15 d 左右，有文献报道称为 RPLS，与国内 2014 年的 1例报道病情演变基本一致。因此，在治疗 EHF 时，即使病情进入多尿期，也不能放松警惕，如果出现抽搐，要高度怀疑合并 RPLS 的可能，尽早行头颅 MRI，必要时加强血压监测，避免血压大幅度波动。

　　该病例也给部队传染病防控工作敲响了警钟，对于新兵入伍后预防接种疫苗种类，各总队卫生部门要结合当地实际情况，适当予以调整，如在 EHF 疫区，新兵必须接种流行性出血热疫苗;落实好各种防控措施如隔夜饭菜要充分加热，切勿食用被鼠类咬过的食物，防止体表损伤和鼠咬伤，不接触鼠类及其排泄物，养成饭前便后洗手的良好习惯，在野外训练也要注意手部卫生;做好营区灭鼠、灭蚊、灭蝇、灭虫工作。

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