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去骨瓣减压术能缓解颅内高压、降低病死率，是重型颅脑损伤早期救治的重要方法。颅脑损伤患者术后并发脑积水、脑膨出率较高，影响患者的康复及预后。传统方法认为需先行脑室腹腔分流术( ven-triculoperitoneal shunt，VPS) ，待 3 ～ 6 个月后再行颅骨修补术，但长时间的颅骨缺损、颅内压不稳定影响脑神经细胞的修复，影响患者康复及预后。为探讨颅脑创伤术后颅骨缺损伴脑积水患者更好的临床治疗方法，我院自 2006-01 ～2014-06 采用 VPS 联合不同时期颅骨修补治疗脑外伤患者 154 例，收到良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取我院 2006-01 ～ 2014-06 颅脑损伤去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水患者 154例。根据去骨瓣减压术后颅骨修补联合 VPS 的时间随机分为早期分流同期修补组( 同期组) 73 例和早期分流延期修补组( 延期组) 81 例。同期组中男51 例，女 22 例，年龄 13 ～ 78( 43. 54 ± 10. 95) 岁，颅骨缺损面积 8. 6 cm ×11. 4 cm ～11. 8 cm ×15. 4 cm。术前格拉斯哥昏迷评分( GCS) : 3 ～5 分 29 例，6 ～8分 37 例，9 ～12 分 7 例，平均( 6. 24 ±2. 51) 分，同期分流及颅骨修补时间均为( 11. 87 ± 1. 78) 周。延期组中男 57 例，女 24 例，年龄 8 ～73( 43. 41 ±10. 43)岁，颅骨缺损面积 8. 8 cm × 10. 7 cm ～ 11. 5 cm ×14. 8 cm。术前 GCS 评分: 3 ～ 5 分 34 例，6 ～ 8 分 37例，9 ～12 分 10 例，平均( 6. 14 ± 2. 21) 分。分流手术时间为( 11. 76 ±1. 76) 周，颅骨修补时间为( 20. 3 ±4. 9) 周。两组年龄、性别、术前 GCS 评分、颅骨缺损面积、分流手术时间等方面比较差异无统计学意义( P >0. 05) ，具有可比性。见表 1。
1. 2 纳入和排除标准 ( 1) 纳入标准: ①至少存在认知障碍、步态不稳或者括约肌功能障碍等其中一项临床症状; ②颅脑 CT 或 MRI 检查提示侧脑室扩张，中型或重型脑积水; ③单侧标准大骨瓣开颅术后。( 2) 排除标准: ①心、肝、肺、肾等器官存在严重功能障碍; ②有颅内、腹腔感染史; ③患者既往有脑卒中病史或血管性痴呆等疾病史。
1. 3 手术方法 入院后两组均行去标准大骨瓣手术，术后待患者的各项生命体征稳定后，行腰大池置管引流血性脑脊液，脑脊液清亮后拔除腰大池置管。常规行 CT 和( 或) MR 复查，发现患者并发脑积水、脑膨出。手术指征明确者，行颅骨修补联合 VPS。手术方法: 原切口进入，分离头皮、颞肌及硬脑膜，使用定制三维钛网覆盖并固定，留置皮下负压引流管。对侧侧脑室穿刺，使用强生可调压脑室腹腔分流管，根据术前腰穿测压调整好压力，沿皮下放置分流管于腹腔。术后随访 1 年，观察两种手术方式的临床疗效及并发症发生率。
1. 4 临床疗效评价指标 使用 GCS、格拉斯哥预后评分( GOS) 。两组均于开颅术后第 12 个月进行评估，按 GOS 评分方法进行预后判断，结果分为恢复良好( 4 ～ 5 分) 、好转( 3 分) 、无效( 2 分) 、死亡( 1分) ，其中恢复良好和好转定为有效。并发症包括堵管、分流过度、脑内出血、脑室腹腔感染、头皮缺血坏死、皮下积液、植入物的移位等。
1. 5 统计学方法 应用 SPSS15. 0 统计软件进行数据处理，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，两组比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者全部获得随访，无失访病例; 随访时间为 12 个月，全组均无颅内高压症状，头颅 CT 检查原有脑室扩大均有较大程度缩小或无脑室扩大。( 1) 同期组: 术后 12 个月 GCS 评分平均为( 11. 66 ±2. 84) 分; GOS 评分恢复良好 43 例( 58. 9% ) ，好转24 例( 32. 9% ) ，无效或植物生存 6 例( 8. 2% ) ，无手术死亡病例，有效率为 91. 78%。发生分流管阻塞 4例，更换分流管后治愈。感染 1 例，给予拔除分流管，抗炎治疗后治愈。硬膜下积液与血肿 2 例，分流过度 1 例，并发症发生率为 11. 0%。( 2) 延期组: 术后 12 个月 GCS 评分平均为( 11. 21 ±3. 10) 分; GOS评分恢复良好 33 例( 40. 7%) ，好转 37 例( 45. 7%) ，无效或植物生存 11 例( 13. 6%) ，无手术死亡病例，有效率为 86. 4%。发生分流管阻塞 5 例，感染 2例，硬膜下积液与血肿 10 例，分流过度 5 例，并发症发生率为 27. 2%。两组术后 GCS 和 GOS 评分比较差异有统计学意义( P <0. 05) 。同期组意识状态及预后恢复优于延期组，同期组并发症发生率低于延期组，差异有统计学意义( P <0. 05) 。见表 2。
3 讨论
3. 1 颅脑创伤后脑积水是颅脑创伤后常见并发症之一，严重影响患者的神经功能恢复及预后。目前颅脑创伤后脑积水的发生率报道差异较大。颅脑创伤的发生原因具有多样性和复杂性，有关颅脑创伤后脑积水的发生机制仍然存在多种理论和假说，目前尚未完全阐明。普遍认为与颅脑创伤后脑室系统的机械性梗阻以及脑挫裂伤坏死组织及术中所产生的组织碎片，蛛网膜下腔出血造成脑脊液再吸收障碍有关。
3. 2 颅脑损伤后脑组织处于一种病理易损状态，对缺血缺氧和代谢紊乱的耐受程度明显降低。颅骨缺损后的颅内压、脑血流以及脑电生理的代偿处于病理状态之中，三者相互联系，这些改变会对神经功能造成继发性乃至不可逆的损害。长时间的颅骨缺损也会加重患者的心理负担及精神压力，产生抑郁、焦虑、恐惧等心理负面影响，生活质量明显下降。长期以来，对于伴有颅骨缺损的外伤后脑积水，为防止脑积水对意识、神经功能障碍的影响，避免脑膨出骨窗疝的形成，早期脑室腹腔分流已形成共识，多主张先行 VPS，待 3 ～6 个月后脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补术。而对早期颅骨成形多有顾虑，主要担心脑表面的硬脑膜或纤维结缔组织膜不完整或不够致密，在翻起皮瓣过程中易破损造成术后皮瓣下积液感染。按传统的治疗方法，先行 VPS，再延期行颅骨修补术，分流术后很多病例出现局部脑组织塌陷，加重脑移位，使得病理性代偿状态时间延长，延缓脑神经修复，并且不同期手术并发症发生率也较同期手术高，导致患者往往错过了最佳恢复期的治疗。
颅骨修补之后，随着颅腔物理性能的改善、颅内压的变化和脑血流逐步稳定，有益于脑功能的恢复。本研究结果证实选择 VPS 与颅骨修补术同期进行，其治疗具有明确可行性及优越性。一方面，增加手术的协同效应，减少了并发症的发生。先行 VPS 使膨出脑组织回落至骨窗平面，再行颅骨修补术，降低了颅骨修补时分离组织及还纳颅骨修补钛网的难度，且降低了脑脊液漏的发生率。同时避免了分流术后脑组织的移位，降低了脑内继发出血和分流过度的发生率。也缩短了患者因颅骨缺损所导致的颅内病理性代偿的时间，有利于患者脑神经的早期恢复。另一方面，缩短了患者的住院时间，减少了患者的住院费用。本研究证实同期组并发症发生率明显低于延期组，预后恢复优于延期组。同期行颅骨修补及 VPS 并发症少，可明显缓解患者意识及神经功能障碍，改善预后。
3. 3 我们建议应尽可能尽早行同期颅骨修补联合VPS，这样不但能明显恢复患者的神经功能，而且对患者的心理、精神、康复都会产生极大的影响。但须注意: ( 1) 首次开颅术时需使用人工硬脑膜补片修补硬膜，保持硬膜的完整性与密封性，有利于行颅骨修补时易于分离硬膜与颞肌，不易造成脑脊液漏。( 2) 选择可调压力分流管，术后可根据临床和影像随访的结果，调整分流泵的设定压力，可以减少术后过度分流或分流不足。( 3) 若骨窗压力过高，骨瓣还纳困难，要先行 VPS，放出适当脑脊液，压力适中后，再行颅骨修补手术。若脑压不高，骨瓣还纳容易，要先行颅骨修补，再行 VPS。( 4) 开颅术时尽量清除脑挫裂伤坏死组织及术中所产生的组织碎片，可能有助于减少脑积水的发生。
综上所述，笔者认为早期、同期行颅骨修补及VPS 对于颅脑外伤后脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效、切实可行的治疗手段，值得临床应用推广。
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