”医学化”(medicalization)的增长被认为是20世纪后半叶西方最强有力的社会转变之一。在过去的半个世纪中，精神上或身体上出现的问题被纳入医学范畴的数量迅猛增长。不仅酗酒、吸毒、虐待儿童等异常行为从原来”有罪”(badness)变成了”有病”(sickness)，一系列伴随着正常的生命过程而出现的症状也被命名为”××综合症”，如儿童多动症、经前综合症、更年期综合症和社交恐惧症等。这是否意味着医学已经代替宗教、法律和伦理等全面接管了人们的日常生活?这种转变的社会基础是什么?范围有多大?如何实现的?又对医生、患者和人类的文化产生了怎样的影响?经过半个世纪的理论探讨和案例研究，这类问题不仅出现于医学社会学领域，而且在历史学、伦理学、法学和生物医学科学领域也积累了大量的文献，它们被笼统地称为”医学化论点”(medicalization　thesis)。

　　1　医学化理论的早期阐述

　　20世纪60年代，一个新的名词medicalization由medical衍生而来。实际上，这一时期出现了诸多关于医学扩大其范围以囊括越来越多的社会生活领域的讨论与批评。例如，精神病学家萨斯批评精神病领域的扩张，对把”有问题的”行为越来越视为一种医学症状并加以治疗的趋势表达了担忧。尽管萨斯在文中尚未使用medicalize或medicalization，但其被认为是呼吁人们关注医学化问题的第一人。1968年，在《国际社会科学百科全书》(International　Encyclopedia　of　SocialSciences)的”社会控制”辞条下出现了”the　medicalizationof　deviance”，它的撰写者皮茨用其来指涉一种趋势，即医疗机构越来越多地参与对异常行为的处置，并把它们贴上疾病的标签，认为这种社会控制的医学形式比宗教、家庭的约束与管教等更加人道且有效。一般认为，这是”医学化”这一术语首次进入社会科学词汇。20世纪70年代，医学化的概念得到进一步阐述，大多与医疗行业的社会文化权力增长密切相关，批评的声音主要针对医生。弗莱德森在讨论医疗行业的发展时，认为医学界通过特殊知识和技能获取权力，并使用这一权力创造自己的专业概念，规定什么应该被称作疾病并加以治疗。他还认为，至少在20世纪中期的美国，医生就积极地扩大医疗的范围以管理生活的更多方面。左拉比较明确地阐释了有关医学化的看法，他使用”themedicalizing　of　society”，指为越来越多的人类行为贴上疾病或健康标签的过程，认为通过这一过程，医疗机构扩大了其作为社会控制代理人的范围，不仅直接处置身体上出现的症状，而且以预防疾病的名义，干预人们的日常习惯和生活方式。在这一时期，伊里奇对医学干预与管控日常生活提出了尖锐批评，他在《医学复仇者：对健康的征用》(Medical　Nemesis：The　Expropriation　ofHealth)中提出了两个影响深远的观点，”生活的医学化(medicalization　of　life)”和”医源性疾病(iatrogenesis)”，认为它们是”超工业化社会”的产物，医学界使外行人相信医生拥有有价值的知识和技术体系，应对社会日益依赖于医学负有责任。伊里奇的激进主张肇始了之后对于疾病和健康的批判性考察，包括女性主义立场的研究，越来越多的质疑指向了医学界所承诺的有效性和安全性。几乎同一时期，康纳德也开始关注异常行为的医学化(medicalization　of　deviant　behavior)问题，认为医学化指的是”把某些行为定义为医学问题或疾病，并授权或许可医疗行业为之提供某种治疗”，日后他成为最持续关注医学化问题的学者。

　　20世纪70年代关于医学化的案例研究主要集中于异常行为的医学化。例如，精神病的医学化，儿童多动症的医学化，虐待儿童行为的医学化，酗酒的医学化，对于同性恋、药物成瘾、学习障碍、吃得过多或过少、赌博、易性癖等异常行为的医学化问题也都开始得到不同程度的关注。女性主义在这一时期贡献了关于医学化的性属视角，女性比男性更容易被医学化，例如有情绪困扰的女性经常被纳入医学处置范围，并且女性的自然生命过程被不成比例地医学化了，引导了80年代对于更年期、经前综合症、怀孕、衰老，以及90年代对人工辅助生殖技术、荷尔蒙替代疗法等的讨论。女性身体的医学化成为女性主义持续讨论的重要话题，共同的诉求在于减少对女性身体的意识形态建构和技术控制，同时提示性别是理解医学化的一个重要维度。

　　20世纪六七十年代学者们对医学化的主流态度是批判性的。首先是基于对社会控制的批判，认为医学化是一种新的社会控制形式，”最强大的社会控制力量来自于需要权威去定义某些行为、人和事物”，它不断扩大的趋势将导致对人类行为的更大范围和更高强度的控制，并最终取代其他控制形式。在这个过程中，更多的是医生在权力和金钱方面获益，而不是患者在健康方面的获益。例如，在有效的干预措施出现之前，很多问题就已经被医学化了，表明其更多的是社会政治问题，而不是由患者的治疗需要驱动的。医学化把日常生活的很多方面都转变成病理的，损害了人们自我管理疾病和健康事务的能力。这从属于一个更大的观念，即传统上个体的应对方式被有组织的机构和专业人士剥夺了，例如，学校妨碍了学习，交通工具使得双脚变得多余，通讯扭曲了交往，同样的逻辑，卫生保健损害了健康。另外，医学化把社会问题与它所处的具体情境相分离，置于医学控制之下，在这个过程中，一些更深层次的社会观念、实践和等级问题被掩盖，疾病的根源和对疾病的管理应更多地归于个人，而非社会因素和更加集体的解决方案。

　　同一时期，也有学者批评一些关于医学化的研究是言过其实，认为存在着众多社会约束条件，会限制医学化的无序发展，如医疗保健在技术上的可及性和成本等。具体的批评则质疑某些案例研究的有效性，矛头直指作为其理论基础的社会建构论，认为这类医学化研究的基本假设是医学问题的社会建构属性，使用文献资料证明一个医学问题的”发现”过程，关注参与建构的各方力量，但这种解释并不比医学问题的”发明”更具有说服力，况且假定所有知识都是人为建构的会导致对当代社会中的医学化程度的夸大。社会学家还被指忽视了医学化在临床和象征意义上的好处，把一组症状重新定义为疾病会使它得到研究、治疗和预防，进而使患者和患者家庭从污名中解脱出来。

　　2　医学化理论的发展

　　20世纪80年代，卫生保健在制度和实践方面发生了深刻变革，卫生政策转向对成本控制的关注，管理式医疗成为保健服务的中心，传统的医患关系被购买者、提供者和第三方支付者所代替，医生的行为越来越受制于法律、生命伦理学、循证医学和病人自主权的要求。患者、患者组织、保险公司在医学化的过程中地位日益凸显，要求一个更加精细化的、更加考虑具体情境的分析模型。随着讨论的深入，一些早期研究者修订了医学化概念的定义，如康纳德把它从一个医疗管辖权的扩张，转变成一个更加中立的描述，即”一个使用医学术语定义问题，使用医学语言描述问题，采用医学框架理解问题，或使用医疗干预对待问题的过程”。

　　20世纪六七十年代的医学化研究认为医生是理解这一过程的关键。作为”疾病制造者”——医生主导了例如儿童多动症、虐待儿童行为等的医学化进程。到了八九十年代，大量案例研究也都证明了这一点，如衰老、更年期、经前综合症的出现。医生通过在专业期刊上撰文，在专业组织中活动，主张把这些问题纳入医学范畴，进而发展出专门的诊所或服务。康拉德和施耐德认为医学化可能存在于三个层面：(1)概念层面，医生用医学语言定义问题;(2)制度层面，医生与其他权威部门合作取得对问题管理的合法地位;(3)医生和患者相互作用层面，在此期间问题被定义为医学的，并实施医学治疗。在这三个层面上，医生均是医学化的核心力量。

　　但也有案例表明，医生没有参与一些问题的医学化，如酒精和药物成瘾，医生很久以后才开始承认它们属于疾病，并且在临床上也没有什么有效的治疗措施，而是匿名戒酒互助社和报销治疗酗酒费用的第三方支持将酗酒定义为一种疾病。医生甚至抵制一些问题的医学化，如注射死刑，认为涉及这一领域可能会威胁到他们的职业声望。医疗急救人员也曾抵制对女性施暴的医学化。

　　早期的研究在讨论医生和医学界的主导地位的同时，也暗示着患者的逆来顺受。尤其是在对女性身体的医学化研究中，分娩和更年期常常被描绘为一场”医学阴谋”，女性被描绘成医疗干预的被动接受者。到了20世纪八九十年代，很大一部分研究关注普通民众在医学化过程中扮演的角色。一些研究者指出，患者有时是积极地参与并促成了医学化，如分娩，很多妇女在这一过程中要求得到最佳的照料，因为这样会增加她们自己和家庭的福祉，对于工人阶级的妇女而言，福祉在于产后无劳动能力期间的经济补偿，对于中产阶级的妇女而言，福祉在于免于疼痛。关于激素替代疗法的案例研究也表明女性积极参与到使用该疗法的决策中，她们积极地寻求和评价关于该疗法的信息，同时还质疑医生的建议，表现出对更年期医学化的抵制，而不是简单地、被动地接受。

　　社会团体也在医学化中扮演着重要的角色。例如，对创伤后应激障碍的研究表明，这是由一群从越南战争中退伍的军人组织起来，与精神科医生合作创造出来的诊断，并最终在《精神疾病诊断准则手册》第Ⅲ版(DSM-Ⅲ)中确定下来。在慢性疲劳综合症和重复性劳损的案例中，患者自助小组为获得医学标签而四处游说，激烈地要求医学界承认他们的症状是一种疾病。正如有学者指出，用医学方法处理的经验种类在增加，但并不简单地是医学界的扩张，有证据表明，公众对轻微症状的承受能力在减少，激励着”对躯体痛苦的进一步的医学化，期间不舒服的身体状态和孤立的症状被作为疾病重新分类”。当然，获得保险赔付也是其中一个重要的考量因素，因为只有身体被定义为有疾病，相关医疗费用才能得到补偿。因此，医学化不一定是患者被动甚至被欺骗地接受了医生的命令，而很可能是二者合作，甚至患者向医生施压而达成的。医学化可以通过谈判产生，外行人希望寻求帮助，医学界希望提供这种帮助。

　　随着众多案例研究的涌现，人们还发现医学化必须被理解为一个双向的过程，既存在着医学化的过程，也存在着”去医学化”的过程，虽然在总体趋势上仍然以社会生活的不断医学化为主。去医学化意味着某个问题不再需要用医学术语去定义，不再需要用医学治疗去干预。一个典型的例子就是同性恋的去医学化，1973年，美国精神病学协会正式投票决定不再把同性恋定义为一种疾病，尽管艾滋病疫情爆发和女同性恋问题增加的医学化过程非常的曲折，但时至今日，人们大多已经认同同性恋是一种生活方式。残疾的去医学化也引起了人们的关注，残疾人的”独立生活运动”(independent　living　movement)旨在重塑残疾的定义，创造环境以使残疾人可以独立生活并最小程度地接触医疗护理，他们宣称”大部分的医疗存在既不必要又适得其反对稳定的残疾的管理首先是个人问题，其次才是医疗问题”。又如”自然分娩运动”，即鼓励妇女在助产士的帮助下在家分娩，尽管比例还非常小，但也在向着去医学化的方向发展。

　　之前大多数的医学化研究都是处于美国的社会情境之下，到了20世纪八九十年代，医学化领域出现了跨文化的或比较的研究。例如，对于日本更年期的医学化研究表明，日本的妇女并没有出现更年期的严重困扰，医生也不对更年期做出干预。类似的情况还有厌食症在印度尼西亚也几乎并不存在。但日本对衰老问题的医学化并不比北美的程度差。凯博文描述了在中国睡眠困难、精神不振、不快乐的患者往往被诊断为神经衰弱症——一种生理学诊断，而类似的患者在北美则可能被诊断为重度抑郁症——一种精神病学诊断。尽管诊断和治疗不同，可以认为慢性消沉在两个社会都被医学化了。这类研究引发了医学化观念传播的问题，是否意味着源自西方社会的医学化概念被输出到了非西方社会，它们是如何被采纳的?它们在其他文化中的影响和意义是什么?

　　3　医学化理论的重新考量

　　2000年以后，在医学化理论下展开的研究持续增加，康纳德[26]在2005年8月统计了以”medicalization”或”medicalisation”作为主题词在几个重要数据库的检索情况，笔者于2014年12月以同样的检索条件更新了检索结果，这样可以粗略地看出近十年来该领域的文献增长情况，见表1。在Google　books　Ngram　Viewer(Google利用52万册数字化的书籍制作的一款词频统计器，可以显示出某一词汇在书籍中出现频率随年代的变化情况)中，以”medicalization”或”medicalisation”为检索词所形成的趋势图也可以看出”医学化”一词出现在文献中的频次越来越高。2002年，《英国医学杂志》(British　Medical　Journal)推出了一期致力于医学化的特刊(第324卷)，讨论的内容包括衰老、基因测序、死亡、儿童、性行为的医学化问题，以及与医学化相关的费用问题、专业人士与外行人的关系问题、厂商贩卖疾病的问题和媒体相关问题。2006年，《公共科学图书馆·医学》(PLoS　Medicine)也推出了一期致力于”疾病贩卖”的特刊。世界卫生组织也对医学化问题给予了持续的关注，如儿童保健的医学化问题、女性自然生理过程的医学化问题、健康的社会决定因素问题，尤其呼吁医务人员不要参与对非洲妇女的割礼手术。

　　对于医学化的早期研究探讨了促成”医学化”这一趋势的社会因素，如宗教的式微、个人对疾病和健康所负有的道德责任和西方社会中的普遍的人道主义倾向等，这些因素设置了医学化发生的情境。然而，进入21世纪后，西方社会已经具有了越来越明显的后现代特征，患者对风险的关注日益增加，对医生的信任日益降低，成为了”医疗保健的消费者”(consumer　of　healthcare)。如果按照之前的研究，医学化是与理性主义和科学的崛起相联系的话，我们将在新世纪预期到医学化与去医学化在日常生活经验中的持续振荡。由此，需要充分理解”晚期现代性的医学化”，需要更为精细地考察生物医学假定渗透入社会领域的方式，在研究中注重”过程”的概念，”辩论不仅需要关注价值，而且应该关注患者的利益被定义、测量和保护的过程”。

　　在以往的研究中，制药企业和保险公司虽常被提及，但相对于医生、患者和患者组织，它们一直不是医学化分析的重点。到了21世纪，一系列研究都指向最赚钱的行业——制药业，通过新药的发明和营销，越来越把正常人视为潜在的患者。康纳德等[30]关注了医疗市场的两方面变化：处方药的电视直销广告和私人医疗市场的出现，以使用伟哥、帕罗西汀、人类生长激素和体外受精作为案例，探讨了制药公司在社会生活医学化中强有力的推动作用，而保险公司则试图通过限制进入来抵制这些案例的医学化，但证据表明，趋势依然是朝向医学化的。

　　除了对传统角色在医学化过程中的地位的重新考量，有学者指出当代生物医学已经发生了根本性的变革，这很大程度上是通过科学技术创新，经由计算机和信息技术的整合而实现的。这些创新正在重新设置医疗保健知识的生产、分配和管理制度。如生物工程、基因组学、蛋白质组学、新的计算机可视化技术、计算机辅助下的药物发展、循证医学、远程医疗等带来新的诊断、新的治疗和新的制度。医疗管辖权进一步扩张，不仅囊括了疾病、痛苦和损伤，也包含了健康本身。健康被商品化，即健康本身和慢性病的适当管理成为个人的道德责任，需要通过获取知识、自我监督、风险评估、对自助性生物医学商品的消费和对于风险的治疗来实现。人的具身标准也随着新的躯体可能性而改变，并且通过新科学技术的应用而变得可及，由此将产生个人和集体的新属性和新的身份认同。在这样的背景下，克拉克等认为旧有的医学化理论框架已经不足以解释这些问题，需要代之以更具有统合性的”生物医学化”(biomedicalization)概念框架。尽管有学者认为克拉克的描绘过于粗略，失去了对理论问题的聚焦，但在过去的20年中，医学化已经发生了重大的变化是毫无疑问的。

　　也有学者认为医学化已经成为批判性社会分析的陈词滥调。在这一旗帜下，过去批评的是医生们扩张其职业领地，如今批评的是制药公司寻求市场和牟利。但医学从古至今就对我们的生活形式有着深刻的影响，使人类和人类社会成为今天所是的样子。医学完全参与到我们的生活，这本身并不构成它被批评的理由。医学化的概念可以用来当作一个口号，但作为一种描述或解释，会掩盖了医学不同领域的细微差别，如把一些事情放在公共卫生之下、把一些事情放在医生开处方的权威之下和把一些东西放置在分子、精神、药理学的领域内是完全不同的，而且医学化是一种批判性的而非生产性的概念，它不能解释人类生活为什么应当遵照一种模式而不是另一种。因此主张超越这一概念，呼吁更多精确的概念性方法和评估标准，以确定目前所流行的生活的医学形式的成本和收益，以及如果采取其他形式的成本和收益。

　　我国学界对于医学化理论的了解开始于20世纪80年代，一位美国医学社会学学者1984年7月在与中国医学社会学研究组的学术讨论会上介绍了”异常行为的医学化及其存在的问题”。之后，出现了一些零星的研究，直到2000年以后才开始对该问题有所关注。近十几年来，约有100篇相关文献问世，其中半数以上的研究集中于学校心理健康教育，使用医学化概念批评该领域中存在的如心理健康教育教师穿上白大褂、营造医院气氛，甚至给学生使用药物和器械治疗的情况，认为把教育问题医学化严重损害了学生的身心健康。其次，分娩、衰老、酒精依赖、药物依赖、网络成瘾、儿童多动症、人类基因组计划问题也都在医学化的主题下得到了不同程度的讨论。在理论研究方面，20世纪90年代有学者提出医学社会化(medical　socialization)与社会医学化(social　medicalization)两个概念，认为医学社会化是指医学与社会的高度协调、渗透、实现自己的社会功能，而社会医学化是社会接受医学的观点、要求并按此发展的趋势和过程，并指出医学社会化和社会医学化是社会发展的前后相继的两个发展阶段。这里的”社会医学化”跟本文所使用的概念在内涵和外延上均不完全一致，拟另撰文加以论述。2011年，有学者详细引介了康拉德关于医学化问题的研究思想和著作，并提出应该关注中国社会转型与医学化之间的关系问题，从医学化维度入手研究中国社会转型与变迁是一个值得深入的全新思考空间。其实，早在2004年杜治政教授就指出，美容医学在市场经济的影响下已经从治疗目的走向生活领域，认为应对生活的医学化，即运用医学手段去从事非医学的事情持有十分慎重的态度。

　　2014年，他又撰文详细讨论了生命医学化的问题，认为医生和厂商合力将生命中的自然变化和正常行为有系统地扭曲成为疾病或病态，这是当代医学过度干预的一个重要特点。文中还列举了将正常的生命和生活事件医学化的一些例证，认为生命医学化和生活医学化模糊健康与疾病的界线，医学就这样”进步”到没有健康人了。韩启德教授也提出了风险因素控制和癌症筛查可能导致医学化和过度医疗的问题，扩大的医疗干预的实际结果是只有极少数人可以从中受益，相当多的人会因此承受很大心理负担，或接受没有必要甚至有害的治疗，因而对健康造成很大损害。由此可见，对医学化概念与理论的分析和探讨，可为我们认识与理解医学技术的发展和应用中如何与社会文化相互作用，提供一个思考的理论框架。