1 引言
急诊室是一个复杂的社会技术组织。其社会成分包括人、准则、价值观、文化和环境，技术成分包括工具、设备、仪器、技术和流程。急诊室开放、无界、复杂的交互性增加了对其进行研究、管理和改善的困难。长期在此种动态且紧张的环境下工作的医生经常受到由多任务工作、疲劳、夜班和医患关系引起的失误的困扰。在急诊室系统中，来自人、任务特点和组织沟通等方面的因素会导致医生的失误，也会对病患的安全造成威胁，长此以往对医生的身心健康会造成危害。因此深入理解其中的社会技术因素并对复杂的交互系统进行可能的优化，对于急诊室的安全有效运行具有十分重要的意义。另外，从医生的角度了解可能导致失误的危险因素并探索这些因素导致危险的机制也与人因工程和职业安全的基础研究息息相关。急诊室中人的失误可以分为两类: 计划类失误和执行类失误。
前者与人的认知活动有关，后者与人的生理活动有关。基于这样的分类，Cosby将与急诊室相关的人的失误分为四种:认知失误、技能失误、任务失误、个人失误。认知失误包括低水平和高水平的认知失误，前者是指发生在缺少经验的初学者和偶尔发生在有经验医生身上的走神和闪失，而后者主要发生于急诊室医生面对矛盾、不确定信息时的诊断过程中。技能失误也包括两类，诸如错误地解读一些检查结果之类的失误称为解释性技能失误，而像手术引起的并发症则称为程序性技能失误。任务失误主要是日常行为的失误，如例行的护理或照顾工作中的失误。个人失误是指由于人自身的生理心理特点和习惯等引起的失误。
2 影响急诊室人的失误的因素
2. 1 心理、生理因素与急诊室中人的失误
2. 1. 1 认知风格
认知风格是人在进行信息处理( 理解思考、解决问题、学习和记忆) 时所呈现的个体差异，它不仅可以影响人的实际决策，也会影响对他人决策的理解。在急诊室中，医生常常面临诊断病情的决策，还要处理和其他医护工作者( 例如护士、药师等) 之间的信息。Kaufman – Scarborough认为时间导向会影响人进行任务处理时的行为: 具有”多元时间认知风格”的人倾向于处理干扰和任务的切换; 相反地，具有”单元时间认知风格”的人则更倾向于一段时间完成一项任务，并且他们更愿意通过严格的计划、时间安排和优先顺序来完成任务。因此，在急诊室这种多任务环境下，相比于”单元时间认知风格”，具有”多元时间认知风格”的人更少受到多项任务带来的压力的影响。
2. 1. 2 情绪状态
医生与普通人一样易产生情绪波动，但是针对情绪状态对急诊室人为失误影响的研究目前并未得到足够的重视。有很多因素可导致急诊室中医生的情绪失调，进而导致诊断或决策失误，而这些失误又可能导致反移情和基本归因错误。例如，某些内生情绪失调( 例如抑郁、焦虑和狂躁) 会对医生在急诊室中的工作绩效产生负向作用，由此产生的情绪调节异常( 诸如无意识防御、逃避、过度的情感介入或抽离) 也会影响医护工作者的形象。此外，急诊室中医生的情绪也会受到外部因素的影响，例如快速变化的环境和工作中的人际冲突都会导致暂时或持续的情感失调。
2. 1. 3 疲劳
急诊室中的医生和护士在工作中尤其需要集中的注意力、正确的判断以及迅速的反应时间。然而，长时间的工作、睡眠剥夺和长期累计都会导致疲劳，进而带来注意力、记忆或协调性的降低，从而影响医生的绩效并导致医疗风险。疲劳对于安全的一个直接作用就是使绩效降低。Smith – Coggins 等人对急诊室中医生的认知和肢体绩效进行了对比，发现这些医生更易在模拟分诊测试中的假人插管实验中失误。疲劳的另一直接作用是导致睡眠不足，进而对医生的认知过程产生副作用。医疗决策在凌晨三、四点处于认知绩效最低的状态，因而极易导致误诊等医疗失误。目前关于急诊室中疲劳对失误影响的研究尚显不足，这可能是由对失误率的准确测量不足以及虚报失误数目造成的。因此，此方面研究的首要任务是提供更多有说服力的数据。
2. 2 任务特点和急诊室中人的失误
鉴于急诊自身的特点，在现实中任务之间的干扰不可避免。Chisholm 等人通过一项观察性的时间- 动作任务分析发现急诊室医生处于”干扰驱动型”的工作状态，这表明他们频繁地被干扰而且许多干扰导致了首要任务的改变。急诊室医生比其他科室的医生要经历更频繁的干扰，更多地同时执行多项任务或同时面对更多病人。对此Chisholm 等人给出了两个解释: 一个是在急诊室中更多人在一起工作互动，另一个是紧急服务的固有特点使然。研究显示，医院中的干扰会导致配药失误、工作压力、疲劳以及睡眠不足，从而导致失误。而急诊室医生的工作更混杂，他们花在间接照顾患者( 如分析数据、制表、写病历等) 上的时间比花在直接照顾患者上的时间更长。这样，他们就要花费额外的精力处理多任务带来的工作负荷，从而可能增加医疗失误的发生概率。由此可见，对急诊室的主治医生来说，最小化认知负荷是减少潜在失误的最重要的方法。
除此之外，干扰来源也有不同。例如，Laxmisan 等人研究发现主治医生被护士干扰后倾向于继续原来的工作，但是被住院医生干扰之后倾向于花更长的时间讨论新来患者的病情。然而，关于急诊室干扰的研究大多停留在现象层面，观察性的时间- 运动任务分析是最常用的方法，且现在尚没有关于急诊室流程或作业方法的实用建议。
2. 3 组织特点和急诊室中人的失误
2. 3. 1 团队合作和急诊室中人的失误研究显示急诊室医疗在某种程度上和航空班组的工作非常相似，因为在这两种场景下人们都需要根据不完整的信息快速做决策并且需要团队有效的协调。因此，已有研究将航空团队合作的训练引入急诊室医疗当中。美国的MedTeam工程开发了一套基于航空模型的急诊室医疗团队合作系统。另外，Risser 等人基于之前对航空班组协作的研究提出了一个描述急诊室团队合作行为的五维度框架( 维持团队结构和氛围，运用解决问题的策略，和团队保持沟通，执行计划与处理工作负荷，改进团队技能)。
基于此框架，有四类主要的活动可能影响急诊室中的事故: ①确定已经建立的协议或者制定计划; ②确定职位或者校正过的活动; ③确定和患者相关的任务优先级; ④团队成员之间的相互监督。这一活动是研究中被提及最多的导致医疗失误的团队合作活动。然而，在某些文化背景下( 例如美国) 让一个医生去监督另一个医生的活动是不可接受的行为。在Risser 等人核查过的急诊案例中，有一多半的死亡事故可以通过更好的团队合作避免，因此再次印证了团队合作的重要性。Morey 等人通过一项关于团队合作行为研究，使用一套急诊团队协作课程( Emergency Team CoordinationCourse，ETCC) 作为干预方法来改进急诊室的团队合作行为。结果显示，课程对团队行为的质量和成员态度有显著的改进作用，并且能显著减少失误。
2. 3. 2 轮班工作与急诊室中人的失误
轮班工作是用以适应急诊室中混乱、高压的工作环境的合理方法。Frank 和Ovens 将轮班工作定义为: 不同工作人员在每天不同的时间( 包含除正常工作时间8: 00 – 18: 00 之外) 的工作时间安排。轮班工作可以由循环方向、轮班速度和其他过渡因素决定。关于轮班工作的循环方向已有非医疗领域的研究显示，相比于后向循环的轮班( 白班- 夜班- 晚班) ，前向循环的轮班工作( 早班- 晚班- 夜班) 所引发的工作人员的疲劳较少，更有助于提升睡眠质量。关于轮班速度的研究表明慢轮班( 每周或者每两周轮换一次) 比快轮班( 每2 至3 天轮换一次) 更有利于作息的适应。也有很多过渡因素会影响轮班工作的效果，例如家庭和社会生活会影响女性医生的睡眠时间，或某些工作人员可以在夜班这种监督较少的环境下增强责任心，从而提升其工作绩效。然而，关于有无轮班制度对于工作人员警觉性、绩效和事故的影响的对比尚缺乏可靠数据，且对于更多可能影响轮班工作绩效的因素还有待进一步研究。
轮班工作主要会影响医生的工作绩效和身体健康。目前关于轮班工作对于工作绩效的影响已有较为清晰的研究模式，即严重的失误和夜间轮班工作有紧密联系。Smith – Coggins 等人发现在夜间轮班工作和疲劳的情况下，工作人员的绩效将明显降低。轮班工作的另一危害体现在医师的睡眠质量和睡眠时间因执行夜班工作而严重下降。Frank 等人对与轮班工作有关的健康问题进行了综述，其中包括: 酗酒、滥用药物、吸烟、咖啡因摄入过量、消化性溃疡和免疫功能减弱。此外，医师的心理和社会健康也会受到轮班工作的影响，最直接的就是情绪失控、易怒和维持人际关系的障碍。长期来看，夜间轮班工作可能与更高比例的抑郁、离婚和社会剥离现象有关。
2. 3. 3 沟通与急诊室中人的失误
沟通是一个可能降低急诊室中病患安全和医生工作绩效的重要因素，目前已有大量研究通过衡量病患满意度和对于医嘱的反馈沟通，对医护、医患间沟通的问题进行了研究，也对有效提升及改善医患沟通的策略进行了较为深入的讨论。Morimoto 等人的研究指出，在医生与病患和护士之间的书写沟通中，处方的书写潦草、书写错误、误用省略语都有可能导致误解进而产生医疗失误。此外，与此相关的其他失误包括:定时错误、准备工作失误、药物的生理化学不相容性、护士和药师的遗漏导致的用药剂量错误。
针对医护沟通方面，医生的态度、医生的回应和语言障碍都会影响沟通类失误的产生。医生在与护士的电话沟通中所表露出的不情愿解决问题、不尊重护士的态度常常令护士在沟通过程中感到局促不安。另外，医生对护士下达不完整的指示以及对指示不完整的解释也很容易引起医疗失误。针对医患沟通方面，就诊时间、等待时间和医生的人际沟通技巧等都可能影响沟通相关的医疗失误。当医生与病人之间对于实际病情沟通时间越长( 至少为5min) ，病患的满意度更高，沟通也更有效。等待时间是整体病患满意度的另一个预测指标，且病患的感知等待时间比实际等待时间对于其整体满意度水平的影响更加重要。医护人员的人际沟通技巧和态度也与医患交流的质量息息相关，即当医生和医疗工作者态度更好时，病人的参与程度也会更高，且病患的满意度也会随之增加。另外，医患沟通中信息的提供者( 医师，护士或医疗技术人员) 和提供信息的方式( 逻辑性或医疗性) 也与病人的满意度紧密相关。
3 避免急诊室中人的失误之准则
根据上文对于可能导致急诊室中人的失误的因素的综述，我们为医院和急诊室提供了能够鼓励正确的操作流程，减少有害作用，提升病患安全和医师职业健康的准则。
3. 1 通过人为干涉减少疲劳
最佳的感知能力、注意力、警惕性、记忆力以及推理能力都依赖于充足的休息和足够的睡眠。因此，研究者已为克服疲劳、睡眠剥夺和睡眠不足提供了很多方法。首先，限制工作时间是最直接的策略，也与轮班工作的调整直接相关。其次，小睡是对抗疲劳最有效的方法，但需要特别注意到刚睡醒时的暂时性觉醒不全、困惑、行为方向障碍和认知绩效损伤对工作绩效的不良作用。再者，药物辅助也能够克服疲劳相关影响。现有的治疗方案包括: 褪黑激素( Melatonin)、苯二氮卓受体阻断药( Benzodiazepines) 、兴奋剂( Stimulants) 和咖啡因( Caffeime) 。然而，这些药物虽然会显著提升绩效，却不能解决睡眠剥夺的根本问题。
3. 2 提供健康作息的轮班制度
最直接、最本质的方式就是优化轮班制度，提供有利于医护人员的正常生理节奏的轮班安排。例如，采用前向循环的短轮班制( 最佳为8小时) ，至多进行两个连续的夜班，且中间至少休息24 小时。医院还可通过提供一个较为舒适的休息室，关闭电话和门铃，采用黑暗和白噪声，避免药物刺激的方式来提升医生的睡眠条件。最后，通过教育使得医生们认识到保持健康的生活和工作方式的重要性也不失为一种有效的提升健康作息的方式。教育内容可包括: 平衡饮食结构、少吃垃圾食品、按时进餐、鼓励并支持各科室改善工作条件。
3. 3 避免外来干扰
通过处理干扰问题来减少急诊室人的失误方面，目前还没有为医生或医院提供的具体化的准则或建议。然而，Dismukes 等人以航空干扰为例给出了一些参考性建议。由于航空和急诊的相似性，他们的建议可以被用作参考，具体包括:1) 对活动的安排和再安排，尤其是在重要的交接时间对活动进行安排和再安排; 2) 当两个任务同时进行时，避免注意力在两者之间徘徊; 3) 把干扰视为警示信号( red flag) 。
3. 4 加强团队合作
基于上文提到的急诊室团队合作的5 维度框架，已经有一些专业课程来提高急诊室中的团队合作绩效。而且也有相关的实证研究证明急诊团队协作( ETCC) 课程可以显著减少医疗失误率、改善团队行为。围绕着框架中的五个维度，具体的培训包括以下内容:确定团队领导; 成员彼此都对团队成果有责任; 建设性地化解冲突;让团队成员参与到规划过程中; 将走神、闪失、错误等报告给团队; 确定职位或者校正过的活动;提供情景意识的更新; 在紧急事件中通告重要信息; 把决定和行动通知给团队成员;确定和患者相关的任务优先级; 执行由小组建立的计划; 当任务过多时请求帮助;参与团队的情境学习和教学; 参与关于团队合作的教育论坛。
3. 5 提倡有效沟通
对于书写沟通方面，除医疗系统规则中包含的缩写外，其他关于名称和剂量的缩写都要尽量避免。随着信息技术的发展，电子病历系统、电子健康记录系统都可以从某种程度上改善这种因书写沟通造成失误的现状。对于医师与护士的电话沟通，医师可以通过保持一种专业的风度，并对护士给予更多的尊重来提升沟通质量。因为护士更加了解病患的情况，也很愿意在工作中进行融洽的合作。为了与护士保持良好的沟通和良好的关系，医师也有义务清楚地表达医嘱并及时回复护士的电话。医患沟通方面，医师可以通过增加询问病患意见和期望的时间来减少无效交流，提升病患的满意度。
4 结论
急诊室的工作是一个由动态的、不确定的、分布式的、相互合作的环境所组成的复杂的技术工作，且具有很多不同于其他科室的特征。有很多因素可能导致急诊室中发生严重且危险的失误。为了探索导致急诊室中失误产生的因素并由此得到减少失误率的措施，本文通过综述已有的文献，对可能导致急诊室中人的失误的重要因素进行了总结与分析。
我们从三个方面对这些因素进行了综述: 人( 医生的心理和生理因素等方面) ，任务( 多任务和干扰等方面) ，组织( 团队协作，轮班工作，沟通) 。基于对上述因素的综述，本研究针对减少急诊室中人的失误为医院提出了一些可行的准则，旨在为减少急诊室中失误率做出一些实际的贡献。