颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders，TMD) 是累及颞下颌关节(Temporomandibularjoint，TMJ)和/ 或咀嚼肌系统的具有疼痛、弹响和张口受限等相关症状的一组疾病的总称。可分为咀嚼肌紊乱病、结构紊乱病、炎性疾病和骨关节病。其病因复杂，发病率高，已被WHO评为人类口腔流行病中的第四位疾病。该病治疗困难，易反复[1]，因此其防治策略尚不统一[2]。随着医学模式的转变， 医学学科和医学技术的发展，医学哲学在临床医学实践中的作用日趋于明显[3]。矛盾分析法是哲学辩证法的根本方法，对研究社会现象具有普遍适用性，尤其适用于分析宏观的、复杂的事物。运用矛盾分析法分析颞下颌关节紊乱病的病因及防治策略，对于做出适当的治疗方案、提高疗效具有十分重要的意义。
1. 应用内外因关系分析TMD的病因
任何事物的发展都是内外因共同作用的结果，TMD 亦然。内因归于TMJ 局部解剖结构的弱点，导致人对TMD 易感。外因包括负荷过重、咬合异常、个人不良口腔习惯、心理因素、全身其他病损的影响等。
内因是事物发展的根据，外因是事物发展的条件，它们在事物发展中的地位和作用不同，当外因带来的压力超过TMJ 所能耐受的范围，平衡被打破，将导致TMD 的发生。对立统一规律角度来看，TMD 的发展从根本上是由TMJ 局部解剖弱点所决定的，但外因会协同内因促进TMD 的发展。因此要充分认识外因的作用，预防并创造良好的外部条件。
1. 1 TMD 的内因———易感因素 随着人类的进化，TMJ 的解剖结构也随之进化，在关节的运动范围和灵活性方面都有了很大的提升。但同时，人类的TMJ 及其肌肉韧带却退化变弱，使关节的承重能力下降[4]。TMJ 局部解剖的弱点为内因，是疾病发生的易感因素。
正常情况下，TMJ 的耐受力与外力保持动态平衡，适度的负荷对TMJ 的改建是必需的。当外力过大，超过滑膜组织或关节韧带所能承受的范围，TMJ 的耐受力与外力间的平衡被打破，滑膜丧失渗出、润滑的功能，关节韧带超出其伸展范围而发生拉长、变形，原本的正常功能受到影响[5]，就可能导致疾病的发生。
1. 2 TMD 的外因———诱发因素 引起 TMD的外因有较多，包括异常负荷、心理状况、其他组织病变等。不同的外因将通过不同的机制影响着TMJ 及其周围组织的健康。
下颌运动引起颞下颌关节的生物力学负荷，即静态负荷和动态负荷。静态负荷如咬合、磨牙等，动态负荷如咀嚼、说话等，颞下颌关节的力学负荷对于关节组织的生长、发育和维持正常功能均有必要[6]。正常情况下，TMJ 的耐受力与外力保持平衡。当异常外力超过关节所能耐受的限度即可导致疾病的发生。因此，异常外力是TMD 发生的重要诱发因素。
异常外力可分为短时过度外力和长期微小创伤。在生活中，频繁或过久的大张口动作均属于短时过度外力。由短时过度外力造成的TMD 的患者部分下颌脱位或咀嚼肌疼痛。长期微小创伤以咬合异常和长期不良口腔习惯对关节造成的创伤为主。不良口腔习惯则以夜磨牙、单侧咀嚼为主，也常发生于教师等特定职业或长时间保持头颈部姿势的乐器弹奏者[7]。
咬合紊乱对TMD 的致病作用曾有争议，但近年来越来越多的研究表明，咬合紊乱是TMD 发生极其重要的致病因素[8]。咬合紊乱主要包括后牙缺失未修复造成的邻牙倾斜、对颌牙伸长、第三磨牙伸长、部分后牙反牙合、部分牙错位以及牙体缺损的过度充填、牙列缺失的不良修复或牙体重度磨耗等，作为评价咬合的重要指标，有学者认为Spee 曲线的基本功能、形态特点及各类相关影响因素与TMD的发生、发展存在一定联系[9]。TMJ 在异常负荷的作用下，导致关节盘承受不同的负载分配，关节内压力增大，引起咀嚼肌功能亢进，病情进一步发展引发关节盘紊乱，随着关节盘紊乱的持续，将导致炎性疾病，从而引发下颌运动障碍[10]。
随着现代医学的发展，医学模式也随之发生转变。由传统的”生理模式”转变为现代医学模式，即”生理- 心理- 社会医学模式”[11]。将医学辩证法融入现代医学模式的思维方式，更能从整体水平出发，系统、全面分析疾病对人健康的综合作用，为现代医学提供新思维、新方法[12]。20 世纪50 年代Schwartz 开始认识到心理问题对TMD 患者存在某种程度的影响，其中，异常的情绪、人格、个体行为、对应激的处理方式等心理因素，均与TMD 的发生、发展和治疗效果确实有密切的联系[13]。当人体长期处于心理压力的环境下，机体会在大脑高级神经中枢的调控下，通过下丘脑- 自主神经及其所支配的相应器官和内分泌系统产生应激反应[14]。
也有研究表明TMD 在女性中的发病率比男性多3- 8 倍，这样的差异是解剖因素的差异和激素水平的不同共同造就[15，16]。可见虽然心理因素并不是引起TMD 的必要条件，但心理因素通过激素水平的改变，在疾病的发生发展中起重要作用。
头颈部口腔颌面部系统中，维持头部垂直位的有颞肌、咬肌、舌骨上、下肌群与颈部肌肉四组肌群，肌群之间紧密联系，以链的形式互相连接，医学上称之为姿态肌肉链。肌肉链中任一环节出现紊乱，均会造成肌肉链系统的不平衡，均可引起或加重TMD 的发生。
在机体各肌群中，颈部肌肉群的紊乱与TMD发生的关联性最大。学者调查结果表明，部分TMD患者均同时伴有颈椎功能紊乱病(cervical spinedisorders， CSD)，而CSD 患者也往往伴有TMD的临床表现[17，18]。颞下颌关节区的疼痛会引起颈部的疼痛，增加颈椎损伤的患病率[19]，且伴有挥鞭伤的TMD 患者的临床表现如张口受限、关节疼痛、头疼、紧张等，较局限性TMD 患者更严重、更强烈[20]。
在肌肉链的牵制下，各肌群与颞下颌关节在解剖学、神经通路以及电活动上的相关性使得两者在发病和治疗上变得紧密联系起来，互相促进、互相影响[21]。任意一方的病变都可以打破肌张力间的平衡，引起对方病变。
2. 运用矛盾的特殊性解析颞下颌关节紊乱病的病程
颞下颌关节紊乱病病程较长，反复发作，可持续数年甚至10 余载，其病程可分三个阶段，功能紊乱阶段、结构紊乱阶段、关节器质性破坏阶段。三个阶段分别对应疾病的早期、中期、后期。各个阶段的症状可以同时存在或者交替发生，早期和中期病情可相互转化。
矛盾的特殊性体现在各个事物的矛盾及每一个矛盾的各方面都有其不同特点，并且，在发展的不同阶段特点也不相同，TMD 在不同的临床分期也有着不同的特点。功能紊乱阶段，紊乱一般仅发生在咀嚼肌，以开口度、开口型异常、受累咀嚼肌疼痛为主要临床表现。此阶段尚无骨质改变，或伴关节间隙异常。在功能紊乱阶段，患者经适当治疗即可痊愈，部分患者即使不经治疗在短期内也可自愈。结构紊乱阶段继发于咀嚼肌紊乱，疾病进一步发展，关节盘、髁突和关节窝间的正常结构也发生紊乱，尤其是盘- 髁复合体出现结构关系的异常改变。此阶段尚未发生骨质改变，但关节间隙出现异常。各种关节盘移位、关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张等表现均属于结构紊乱阶段。关节器质性破坏阶段开始出现骨质的改变，关节骨、软骨、关节盘发生退行性改变，关节盘穿孔、破裂均属此型。
疾病的早期和中期，可随耐受力和异常外力间的平衡或失衡而发生转化。当异常外力减小或消失，加之适当的休息或相应治疗，疾病进程可逆转;如关节和外力保持平衡，则可长期稳定在此阶段而不进展;如异常外力持续增大，远大于关节所能承受的范围，疾病将进展至下一阶段，充分体现矛盾的特殊性。
3. 依据矛盾分析法辩证分析颞下颌关节紊乱病防治策略
以往传统医学思维的主要特点是客观的描述特定对象经验事实，而辩证医学思维的进步之处在于对现存治疗方法手段进行理性思考和价值评判。在颞下颌关节紊乱病中，最重要的不仅是解决患者的临床症状，而是清楚疾病起因，尽量从根本去除病源，同时理性地长远地衡量和评判治疗手段对患者的利弊。
3. 1 应用内外因原理指导TMD 的预防在疾病的预防中，也有内外因之分。医师的宣教是外因，而患者自身的依从性是内因，两者相互独立但又联系紧密。
患者的依从性是能否有效防治TMD 的直接原因。有调查表明，TMD 患者对本病的认识及重视程度严重不足[22]。也有调查显示，TMD 的症状患病率为13. 1%，体征患病率为75. 8%[23]。症状患病率和体征患病率相比具有如此大的差异，也充分证明患者对TMD 的认识及重视程度低，对疾病的防治起消极作用。
依据生物- 心理- 社会医学模式中社会因素的提出，建立疾病的社会防治系统，消除疾病产生的社会根源，是降低TMD 发生率的根本途径。因此，临床医师的宣教，作为外因，是加强患者对TMD 的了解、进一步重视该病的必要条件。临床医师需要通过有效的宣教如宣教配合以传媒、动态视频或走进社区等方式，让患者了解TMD 的病因、临床表现，提高患者早发现早就医的意识[24]，从根本上防止疾病发生。
3. 2 应用矛盾分析法指导颞下颌关节紊乱病治疗手段的选择由于TMD 的病因复杂，医师对该病的认识角度不一，其治疗方法也复杂多样。根据矛盾分析法对TMD 病因的分析，不仅有助于医师宏观判断医师纵观疾病，进一步认识疾病的本质，而且将矛盾分析法应用于治疗方法选择的分析上，可更好的坚持现代医学思维，全面看待疾病，整体提出治疗方案。
矛盾分析方法是”两点论”与”重点论”相结合的方法，要兼顾主要矛盾、次要矛盾、矛盾的主要方面、次要方面，但又要着重于主要矛盾、矛盾的主要方面。应用矛盾的主次方面原理系统性治疗TMD 随着现代医学模式的兴起和提倡，临床医疗逐步转向”以患者为中心”的系统观理念。因此，在TMD 的治疗中，应依据患者实际情况予诊治。
当患者以急性症状就诊时，对症治疗为矛盾的主要方面。应优先采用止痛药治疗和理疗，急性症状缓解转为对因治疗。反之，患者无急性症状就诊时，应优先对因治疗。对因治疗和对症治疗二者在矛盾的主次方面中的地位可依据特殊情况而发生对换。
应遵循辩证医学的思维方式，系统地、整体地、联系地、综合地、动态地、发展地认识和分析患者疾病发生的病因及过程，考量和分析主要矛盾，有针对性的进行诊治。
应用主要矛盾和次要矛盾原理整体性治疗TMD颞下颌关节紊乱病的病因复杂，可单病因发病，而更多则是多病因共同作用诱发疾病。临床医师应全面统筹、整体角度看待该疾病的发生发展的特点，依据矛盾分析法对病因的分析，针对性的采取不同的治疗手段，如理疗、牙合垫、心理治疗等保守疗法和调牙合、手术等非保守治疗方法。必要时可请口腔正畸科、口腔颌面外科、口腔修复科医师、骨科医师及心理学医师等，进行多学科专家参与的联合讨论、制定综合治疗方案，进行整体治疗。
在治疗中，应安慰鼓励患者积极参与、知情治疗过程，保持良好的心态，正视疾病。充分考虑各种治疗方法对患者的影响，真正以患者的利益出发，选择最适宜的、有针对性的治疗方法，以提高治疗效果和患者的满意度。
4. 小结
在颞下颌关节紊乱病的临床处理中，应用辩证法中矛盾分析法从生物- 心理- 社会等方面辩证的、整体的、系统的分析病因以及疾病发展的不同阶段，并依据矛盾原理有针对性的进行综合防治。将辩证法与现代医学模式充分融合，从疾病发生发展中矛盾的运动、变化及各个方面的相互联系中进行考察，以便从本质上系统地、完整地认识疾病，从而实现患者利益最大化、实现对疾病的有效预防和治疗。