慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)是由菌斑微生物所引起的牙齿周围支持组织的慢性感染性疾病，是造成我国成人丧牙的首要原因。近10多年来的大量研究结果表明，慢性牙周炎还影响全身健康，是某些全身系统性疾病的一个重要的潜在危险因素，这些疾病包括心血管疾病、早产及低体重新生儿、糖尿病、呼吸道感染、胃炎、胃溃疡及类风湿关节炎等。
心血管疾病是世界范围内导致人类死亡的第二大疾病，冠状动脉性心脏病(coronary artery heartdisease，CHD，又称冠心病)是其中的重要疾病。主要是由于冠状动脉出现粥样硬化，随着粥样硬化斑块的增大，管腔狭窄，血流受阻，导致心肌缺血、缺氧，当粥样硬化斑块破裂和血栓形成时，造成心肌缺血性坏死，形成心肌梗塞等急性心血管事件，此时往往具有较高的死亡率。
大量的研究及流行病学调查显示慢性牙周炎与冠心病具有潜在的联系，共同的流行病学关系以及类似的风险因素如吸烟、糖尿病、肥胖、血脂、高血压等。有研究提出牙周致病菌或其产物，或感染的牙周组织释放的炎症介质，可诱导血管内皮细胞功能障碍，从而导致动脉粥样硬化。
C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)是一种非特异性的急性炎症时相反应蛋白，在健康人血清中浓度很低，当细菌感染引发炎症和组织损伤或手术后，其浓度急速升高，是主要的炎症反应标记物[2]。CRP作为炎症反应的非特异性指标，被认为是心血管疾病最强有力的预测指标和危险因子[3]。
目前已有大量临床对照研究和长期随访研究，提示血清CRP水平增高是冠心病的独立危险因素。并且多数研究证实，慢性牙周炎患者CRP的血清浓度要显著高于健康对照组。有研究者使用多元回归模型，在校正了年龄、性别、吸烟和体重指数的影响后分析牙周炎与血浆各种指标的相关性。结果显示牙周炎和高水平CRP有显著相关性。
近年来牙周治疗在对伴慢性牙周炎冠心病患者C反应蛋白的影响方面有较多研究，本文检索近20年国内关于伴慢性牙周炎冠心病患者牙周治疗的文献，运用循证医学的方法对伴慢性牙周炎冠心病患者的牙周治疗对血清C反应蛋白的影响进行探讨。
1 材料与方法
1.1 纳入标准及排除标准 检索1994～2013年中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)和中国医学生物资料数据库(CBM)公开发表的有关伴慢性牙周炎冠心病患者牙周治疗的文献。纳入标准：同时被确诊为中、重度慢性牙周炎及稳定型冠心病的患者，不受性别、种族的限制;排除标准：1)冠心病以外的系统性疾病，如恶性肿瘤、肝炎、呼吸系统疾病等;2)6个月内牙周治疗史;3)3个月内抗生素治疗史;4)1个月内外科手术史[7]。
1.2 文献检索 应用关键词” 牙周治疗” 、” 牙周基础治疗” 、” 慢性牙周炎” 、” 牙周病” 、” 冠心病” 、” 冠状动脉性心脏病” 、”C反应蛋白” 、”CRP”，用逻辑运算符号” +”、” ” 连接，检索策略为(牙周基础治疗+牙周治疗+慢性牙周炎+牙周病)(冠心病+冠状动脉性心脏病)(C反应蛋白+CRP)。在中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)和中国医学生物资料数据库(CBM)中检索1994～2013年已报道文献。采用手工方式筛选符合纳入标准的有关伴慢性牙周炎冠心病患者的牙周治疗对C反应蛋白的影响的文献。
1.3 文献质量评价 根据2001年苏格兰院际指南网络(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)发布的证据分级和推荐强度[8]，将所纳文献进行分级。
2 结果
2.1 检索结果 逐篇分析检索文献，剔除重复文献，排除不符合纳入标准的文献及无干预措施(未进行牙周治疗)的文献，经粗略筛选后共剩余15篇。
2.2 文献分析 在筛选出的15 篇文献中，5篇为随机对照试验(RCT)，5篇为非随机对照试验，5 篇为自身对照试验。其中4篇未提及排除标准，3篇排除标准不严格，纳入和排除标准的不一致性，可导致结果可比性降低。而5篇RCT 试验仅1篇采用抽签、1篇采用简单随机数字表进行随机分组，其余3篇均只提到随机分组，并未描述具体分组方法，无法判断其随机化方法正确与否。在10篇分组对照试验中，除2篇文献基线资料比较分析不详细外，其他文献均对基线资料的差异性进行了统计学检验。对基线资料的均衡性进行检验，体现了均衡的原则，保证实验组和对照组的情况一致，使结果客观地反映处理因素的效应，降低导致选择性偏倚的可能。
根据2001年SIGN证据分级和推荐强度，进一步分析，所纳文献证据级别为2+和2-，推荐强度为C级，见表1。虽然所纳入的试验研究各自存在一定的问题和缺陷，无法进行Meta分析，但通过对文献的整理和分析可发现，牙周治疗在对伴慢性牙周炎冠心病患者血清C反应蛋白的控制方面可能具有一定的效果。
3 讨论
近来人们认识到，炎症在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起着关键作用，甚至认为动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，因为大量的研究显示，在动脉粥样硬化、斑块形成发展及破裂、血栓形成的整个过程中都有炎症的参与，并起着重要作用。许多研究显示，感染和炎症也是冠心病的重要危险因素。
慢性牙周炎作为一个复杂的多因素作用的慢性炎症性疾病，被认为对冠心病有着重要影响。大量的流行病学研究、长期追踪观察、Meta分析结果显示，慢性牙周炎与冠心病的发生及严重程度存在相关性。C反应蛋白由炎症刺激肝细胞和上皮细胞生成，可促进泡沫的形成、损伤内皮细胞功能多种方式促进冠心病的发展。CRP是评价炎症与冠心病关系的一个敏感指标，能独立预测近期和远期心脏事件的发生。CRP作为牙周治疗后的结局指标，可用来推测心血管事件的发生风险，因此，CRP是研究慢性牙周炎与动脉粥样硬化疾病相互关系的重要桥梁。
通过文献检索分析，大多数临床研究和实践表明，牙周干预治疗可以降低血清C反应蛋白水平，从而从一定程度上降低心血管疾病的危险。纳入文献中仅1篇的研究结果显示，慢性牙周炎合并冠心病患者经牙周基础治疗后，外周血CRP水平治疗前与治疗后比较未见统计学差异。CRP在其外周血中的水平具有相对的稳定性。其结果的差异性可能与外周血中影响CRP因素的多样性有关。
在自然状况及牙周感染因素相类似的小样本中，伴有冠心病的患者的牙周破坏程度比单纯慢性牙周炎者重。牙周局部炎症可引起全身炎症状态，牙周炎与冠心病均可增加血清中hs-CRP水平，且二者具有叠加作用，在牙周炎及冠心病的发病中均发挥重要作用，牙周炎可增加冠心病患者的发病风险。
对于同时患有稳定型冠心病和中、重度牙周炎的患者，采用洁治术加分次龈下刮治和根面平整术的牙周治疗是安全的，患者未出现全身不良反应，牙周状况改善明显。
牙周基础治疗能够促进牙周炎患者控制局部炎症，有效改善局部牙周情况，利于减少全身炎性因子hs-CRP、IL-8的含量，hs-CRP对炎症变化的反应灵敏性比IL-8高，尤其是感染的局部含量。根据血清hs-CRP危险级别标准，牙周基础治疗后部分高危和中危患者的CRP危险级别降低。评价牙周基础治疗对局部及全身影响，无冠心病的单纯慢性牙周炎患者比伴冠心病的牙周炎患者恢复情况好。对有冠心病危险因素的慢性牙周炎患者进行牙周基础治疗，3个月后血清hs-CRP水平下降。对于重度牙周炎患者，翻瓣手术治疗比非手术治疗血清CRP水平降低多。
有学者提出，冠心病患者牙周炎症控制能在一定程度上改善炎性因子水平，但改善的效果可能与牙周炎的控制程度有关，牙周炎控制得越好，炎性因子的改善也会越好。卢俊慧等的研究也认可这一观点，其研究显示，牙周干预能降低冠心病伴牙周炎患者血清CRP等因子的水平，且下降水平与牙周炎修复程度相关。这提示通过牙周炎感染的控制、损伤的修复，可减少来源于牙周感染引起的免疫反应相关因子水平，而CRP等因子有促进冠心病的发生、发展作用，其低水平状态有可能减缓冠心病的发生、发展。
多数研究表明，牙周治疗可降低血清中hs-CRP等炎性介质的水平。因此，牙周治疗对于患有慢性牙周炎的冠心病高危人群或冠心病患者是必要的，其有利于改善机体的炎症状态，改善心血管功能状态，有可能会降低冠心病的发病或再发生风险，对于延缓冠心病病程的发展有积极作用。
通过文献检索，目前国内临床上有关牙周治疗对伴慢性牙周炎冠心病患者血清CRP影响的研究的RCT文章的数量较少，部分研究者缺乏循证医学的思想，研究质量不高，同时，此领域缺乏系统评价性文献，无法进行Meta分析，尚不能为对伴慢性牙周炎冠心病患者的牙周治疗对其血清C反应蛋白的影响提供最佳证据。