医学生是特殊的专业群体，随着现代医学对医学专门人才的素质要求越来越高，心理素质是人的整体素质的重要组成部分，又是社会文化素质的基础与载体，由于医学职业的特殊要求以及医学教育发展的趋势，因此加强医学院校学生的必备心理素质教育的研究就尤为重要。目前，医学生抑郁水平较高，有研究显示我国医学生有抑郁症状者的比例达40%-50%，因此有必要掌握医学生抑郁影响因素，为开展心理健康教育工作提供依据。本研究通过对医学研究生心理健康状况进行调查，并采用结构方程模型进行分析，旨在探索其抑郁影响因素间的关系结构，为进一步对其实施心理健康教育提供理论基础。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用分层整群抽样方法，随机抽取某医科大学978名研究生作为研究对象进行问卷调查。
1.2 调查方法
采用被调查者自填问卷方式进行调查，调查时间为2013年9月。所有调查员均经统一培训、考核后方可进行调查，调查时向学生详细说明填写要求。要求问卷在20-30分钟内完成，不署名，当场发放，当场收回问卷。调查员及时检查整理调查表，如发现漏填和误填，及时补填和纠正。由专人对调查表进行编码，剔除不合格问卷。本次调查共发放问卷1，000份，收回问卷1，000份，其中有效问卷956份，合格率为95.6%。
1.3 调查内容
一般情况：主要包括性别、年龄、专业等项目。适应能力测验：本调查采用”适应能力量表”来测验学生的社会适应能力。该量表共14个问题，每个问题设计了一种具体的社会生活情景，列出A、B、C、D四个选项。选择A答案次数最多，说明处事态度过于消极;选择B答案次数最多，说明适应能力较差;选择C答案次数最多，说明具有一定的处事所需的克制能力，能把怨气和不满情绪隐藏起来;选择D答案次数最多，说明具有积极而理智的处事态度，遇事表现出较强的克制能力。
人际关系状况测验：人际关系状况测验共36道问题，得分越高说明人际关系越好，最高分为36分，30分以上者，说明人际关系情况很好;25-29分者，说明人际关系情况较好;19-24分者，说明人际关系情况较差;14分以下者，说明人际关系情况很差。
简易应对方式测验：采用解亚宁编制的”简易应对方式问卷”对医学生进行测量。由积极应对和消极应对两个维度组成，共20个问题。采用多级评分，在每一应对方式项目后，列有不采用、偶尔采用、有时采用和经常采用4种选择(相应的评分为0，1，2，3)。结果为积极应对维度平均分和消极应对维度平均分。积极应对维度评分较高时，心理问题或症状评分低;消极应对评分高时，心理问题或症状评分也高。
自尊量表：采用”自尊量表”对医学生对自我价值和自我接纳的总体感受进行调查，此量表由5个正向计分和5个反向计分的条目组成，分4级评分。总分范围是10-40分，分值越高，表示自尊程度和自我接纳程度越高。
抑郁自评量表(SDS)：采用抑郁自评量表，对医学生的心理状态进行测量，用于衡量抑郁状态的轻重程度。问卷由20个陈述句和相应问题条目组成，每个条目按1-4级评分，将20个问题的评分相加即为总粗分。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。我国以SDS标准分≥53分为有抑郁症状。轻度抑郁：标准分为53-62分，中度抑郁：标准分为63-72分，重度抑郁：>72分，总粗粉分值越高，表示抑郁程度越严重。
1.4 资料处理方法
将数据统一编码后，录入Epidata3.0数据库。采用SPSS 16.0For Windows统计软件包和Amos 7进行数据分析，根据分析目的、资料的类型、分布特征，采用相应的统计方法进行统计推断，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
被调查的医学研究生共956人，其中男生为327人(占34.2%)，女生为629人(占65.8%);临床专业有510人(占53.3%)，基础专业有446人(占46.7%)，平均年龄为(24.51±1.59)岁。
2.2 被调查医学研究生的抑郁测评结果
被调查研究生的抑郁测评结果，结果显示，有42.4%的学生有不同程度的抑郁状况，3.1%的学生呈现重度抑郁状态。
除消极应对方式外，有抑郁情绪的学生各维度的能分都高于没有抑郁情绪的学生，且差别均有统计学意义(P<0.05)，没有抑郁情绪的学生社会适应能力、人际关系、积极应对方式、自尊程度均好于有抑郁情绪的学生，而没有抑郁情绪的学生消极应对方式得分低于有抑郁情绪的学生。
2.3 各心理状况与抑郁状况的相关分析
表4为医学研究生各心理状况与抑郁状况的相关分析，结果显示，各心理状况与医学研究生的抑郁情况均有相关关系，且均有统计学意义，除消极应对方式外，抑郁与各维度均呈负相关，表明社会适应能力、人际关系、积极应对方式和自尊测评结果越好，抑郁得分越低。
2.4 结构方程模型分析
模型构建：假设医学生抑郁影响因素关系模型如下：①社会适应、人际关系、自尊直接作用于抑郁，同时自尊对社会适应、人际关系产生影响;②积极应对、消极应对都分别作用于社会适应与人际关系，自尊对两者也产生直接影响;③社会适应与人际关系间、积极应对与消极应对间为相关关系。见图1。
参数估计：模型估计结果表明，各路径参数均有统计学意义。①社会适应、人际关系、自尊为抑郁保护性因素，根据标化参数可见三者中自尊作用最大。同时，自尊对两者为促进作用。②积极应对能够对社会适应和人际关系为促进作用，而消极应对两者为抑制作用。
自尊对消极应对起到抑制作用，对积极应对为促进作用。③社会适应与人际关系为正相关关系，积极应对与消极应对为负相关关系。拟合优度检验结果为GFI=0.992、AGFI=0.919、RMSEA=0.05，95%CI=0.03-0.06，提示拟合良好。
3 讨论
心理学研究表明由于人的心理状态与行为方式相互交织，因而在进行影响因素分析时必须考虑到这些因素的整体相关性。结构方程模型是通过将因子分析与路径分析结合的方法，在数据分析过程中能全面考虑各因素整体关联性，从而得出更为精确的分析结果。
本研究结果表明，医学生表现出抑郁症状比例达42.4%，抑郁与社会适应、人际关系、积极应对、消极应对、自尊有关，其中自尊为抑郁主要保护因素，良好的社会适应能力、人际关系、积极应对方式也有助于降低抑郁水平，而消极应对会提升抑郁水平。一方面，自尊在心理健康中起着决定作用。良好的自尊心理不仅对于抑郁起着直接的预防作用，而且能够促进社会适应能力和人际交往能力。对于自尊水平高的学生常以积极的方式应对身边事物。相反，自尊水平较低者常选择消极逃避的方式。有研究表明，在医学生心理健康教育中，提升自尊水平有助于其提升自信心、学习能力，在面对挫折时能够应对得当。
另一方面，社会适应能力与人际交往能力主要通过日常社交培养，但医学生由于日常学业繁重，社交活动较少，在一定程度上限制了这两种能力的发展。同时，笔者发现积极应对处事方式更易于增强医学生的社会适应能力和人际交往能力，而消极处事方式起到相反作用，提示在心理指导中应注重培养积极的人生态度，从而促进其社交能力。
综上所述，在医学生心理健康教育工作中，应注重提升医学生自尊水平，引导其以积极的态度进行日常学习、生活、社会交往，同时医学院校应尽量为医学研究生创造社会实践机会，提升其社交能力。