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　　随着医学技术的进步和医学观念的改变，微创手术越来越受到临床的重视，应该说微创技术逐渐成为21世纪外科手术发展的一个重要目标和方向。但是，微创外科的教学一直是个难点，由于临床上实习学生很难每个人都进行实际操作，学生对微创手术的理解和掌握程度欠佳，微创手术教学的效果难以得到保证。

　　1 微创外科在临床中的应用微创外科主要通过微小创伤或通路进行手术操作，在尽量减少对组织损伤的前提下达到治疗目的，是有利于机体功能恢复的治疗措施。临床上微创技术主要包括各种腔镜(如腹腔镜、肾镜、输尿管镜、胸腔镜等)，内镜(如胃镜、结直肠镜、膀胱镜、电切镜、宫腔镜等)，各种机器人手术，导管介入治疗，射频消融，高能聚焦超声，微波刀，粒子植入放射治疗等各种技术。微创手术与传统手术比较，具有创伤小、并发症少、麻醉时间短、住院时间短、外表美观等优点，目前已经在临床广泛应用。尤其是腹腔镜手术，从1987年腹腔镜胆囊切除术开始，已覆盖到临床多个专业，包括普外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科、儿科等，在某些外科治疗方面已经完全取代了开放手术，因此腹腔镜的出现和应用是外科手术史上的又一重要里程碑。但是，微创外科主要实施者往往只能有1～2名医师操作，医学生很难参与其中，给外科教学带来了很大挑战，也使得学习者的学习曲线明显延长。

　　2 微创外科的教学方法探讨目前，微创外科手术教学还存在很多问题和挑战，譬如腹腔镜手术授课等仅限于通过临床外科手术医师在实际操作中向学生讲解，学习者只能通过观看手术或手术视频等进行理解和体会，无法系统的讨论和提问，更无法亲自操作，往往造成理解和记忆上的困难。有时即使有机会操作，由于学习过程是在实际手术中进行，存在许多问题，如风险性较大、学习耗时较长、理论指导和技术操作缺乏统一规范和协调等。微创外科教学的缺失可能导致学生在临床实际操作中”眼高手低”，从而为临床工作埋下许多潜在的风险，所以将微创外科教学引进医学生教育是临床工作的需要，也逐渐成为可能。

　　笔者针对临床实习学生、研究生及低年资住院医师进行微创手术教学，不能仅限于讲解，而是要学生参与其中进行讨论提问，并亲自进行动手操作。传统的模式往往通过多媒体实时监视手术过程，学习者通过与手术医生的交流，了解手术技巧及方式，形式较为枯燥，并且无法进行亲身体验，学习效果欠佳。笔者创新性地提出将基于问题的学习( problem-based learning，PBL)教学模式应用于微创外科的教学，可以使学生能够处于学习主导地位，学习主动性提高，在学习微创手术的过程中提高医学生发现问题、分析问题和解决问题等方面的能力，使其理解和记忆更加深刻。

　　同时可以结合手术模拟器帮助他们掌握微创手术操作技巧和方法，让学生亲自动手操作，体验术者如何解决和处理术中所遇到的问题，应用各种手术模拟软件可以很好地提高医学生操作动手能力。

　　3.PBL模式在医学教育中的应用1969年美国的神经病学教授Barrows首先提出PBL教学，该教学模式逐渐在世界范围内流行，并被越来越多的应用到各个领域。随后，有香港大学医学院、国立新加坡大学医学部、日本东京女子医科大学等多所亚洲医学院校开始进行PBL教学，而美国哈佛大学医学院1997年开始已全部应用PBL教学取代基于授课的学习(lecture-based learning，LBL)教育模式，国内复旦大学上海医学院和清华大学医学院等多所医学院校将PBL 教学运用于临床医学的教学当中，取得良好效果。PBL模式以学生为主体，以问题为基础和中心，在教师的整体把握和引导下，强调学生的主动参与和互动。

　　在临床教学当中，如何使学生能够掌握理论基础的同时提高临床技能，是临床老师和学生面临的最大挑战。传统的医学教育模式大多数是LBL模式，医学院老师更重视学生对基础理论和知识的学习，一般教师作为主体为学生授课，往往是”填鸭式”，根据教学大纲或讲义对每一门课程的教学进行一定深度并以纵向知识体系展开教学，很少联系到其他学科或临床知识，仍然是应试教育的延续。

　　LBL教学模式虽然在掌握基础理论知识方面有一定优势，但缺点是学生的学习主动性较差，对老师依赖性较强，思维不够活跃，不愿主动提出和讨论问题，缺乏独立思考的能力，临床实践能力和实际操作能力十分欠缺。而PBL教学能够调动学生的积极性，提高他们的自学能力、查阅文献的能力以及解决问题的能力，打破课堂学习的局限性，使学生面对具体的临床问题，以自学为主的形式将各个基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个病例或手术当中，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例诊断和治疗方案为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高。

　　PBL教学模式的特点在于重视学习者的创造性思维、主动学习能力以及动手操作能力的培养，学生是解决问题的中心，教师应主要发挥引路人和激励者的作用，这种学习形式带给医学教育深刻的变革。

　　4.PBL 教学在微创外科教学中的实践微创外科教学中应用

　　PBL模式是指在辅导教师的参与引导下，学生以小组为单位，结合手术模拟器围绕一个具体病例或者一个具体微创手术操作的相关问题进行讨论学习。这种方法更加贴近临床疾病的手术治疗模式，能加深对手术过程的理解和记忆。具体程序如下.

　　4.1 教学准备首先教育部门指定有经验的临床外科医生参与教学，培训PBL教学的原则与基本方法，强调PBL 教学是在教师的指导下充分发挥学生的主观能动性。确定教学目标、教学时间和教学内容，落实教师的具体任务和学生小组的分组办法。临床教师根据教学内容和目标，编写具有代表性的病例，制作演示课件，将影像学资料和手术编入课件，进行分析讨论。设立学习目标和学习内容: ①建立临床思维，了解并熟悉微创手术操作步骤和注意事项。②能熟练掌握微创手术基本操作。③讨论并了解手术过程中难点和关键点。④学习微创手术并发症的预防和治疗措施。在此过程中，教师作为组织者、旁听者及指导者，最后指出微创手术的重点和难点，评估学生在小组中的学习进展。

　　4. 2分组讨论各班学生随机分组，每堂课布置新的临床病例; 观摩微创手术或手术录像，小组内部对临床病例及手术做出分析、归纳、总结，小组成员汇报讨论结果。教师引导学生着重讨论该临床疾病的诊断标准、鉴别诊断、影像学特点、手术指征、手术步骤、注意事项、并发症发生的处理等问题。诊断要尽量避免误诊或漏诊，注意手术指征是否合理，手术步骤是否正确，手术关键点的掌握，容易引发手术并发症的部位和不当操作等。从而，通过分组讨论加强学生对手术操作的理解和记忆，对微创手术有全面和深刻的认识。

　　4. 3理论和实践相结合单纯的理论学习和讨论无法提高学生的实际动手能力，造成”眼高手低”。因此，笔者采取手术观摩和实际操作相结合的方法，通过动物模拟手术或通过手术模拟器来练习操作，训练基本的手术操作技能，在实践的同时讨论切口的选择、手术操作技巧、避免副损伤的方法等。以经尿道前列腺电切为例，在手术模拟器上操作时，应该掌握如何经尿道置入腔镜，电切的范围及深度，电凝的方法和技巧，术中如何避免损伤前列腺包膜及电切综合征等。通过实践和讨论使同学们更加明确微创外科的优势所在，了解微创技术的难点和关键点，激发学生的学习兴趣和创造力，加深理解并巩固所学。

　　4. 4 教学评估每次课程结束，对学生个人和小组进行考核，包括提问、试题、模拟手术操作等等，考核以临床常见疾病和常见手术为案例，要求学生分析解答一系列的相关临床问题，同时要求同学写出学习收获和对教学的反馈意见。带教教师给学生和小组评分，解答学生疑问，纠正不足之处。对于应用微创手术模拟器的PBL 教学，每个手术程序可以对不同学生进行手术操作评分，目前是一种很有效的微创外科教学工具。

　　5 PBL教学模式在微创外科教学中的体会

　　5.1重视培养学生的学习兴趣是重要任务兴趣是学习的动力，使学生在PBL教学中体会微创外科相对于传统外科手术的优势，学会积极参与，发挥问题在学习中的指导作用，理论和实践相结合，掌握基础知识的同时不断提高动手能力。经过PBL训练，不仅提高学生的主观能动性，独立思考和解决问题的能力，更重要的是学会相互协作沟通，并不断提高创新能力。笔者的经验是相对于LBL 教学，学生们对PBL 表现出更大的兴趣，学习积极性和主动性更强。

　　5.2培训提高学生的操作能力是根本目的对于微创外科的学习，最重要的就是不断提高临床动手能力，外科不同于其他学科，不仅要具备扎实的理论基础，更要有熟练的操作技能。通过学习讨论手术录像和操作手术模拟器，学生不仅能对微创外科产生浓厚的兴趣，更为重要的是还可以亲身体验较为逼真的手术场景，在操作过程中认识和找出问题，并进行讨论和解决，相对于传统的教学模式能取得更好的效果。Ding等也在相关文献中报道了PBL教学在预防医学教育中优于LBL教学模式，与本文观点一致。

　　5.3创造良好的学习氛围是基本方法鼓励学生积极踊跃的发言，提高临床思维能力和表达能力，在教师的引导下对微创外科的手术步骤有清晰的思路，拥有逻辑分析和判断能力，可以冷静分析和判断并发症和紧急意外情况，在活跃的学习气氛中学到书本中学不到的知识。鼓励小组内竞争和交流，加强每个学生的参与度，使他们自觉地认真听取他人发言，吸取他人长处，敢于对他人的看法发表质疑，这有利于学生沟通能力和合作能力的培养。通过将PBL 模式应用到微创外科教学中的实践，笔者发现临床实习生、研究生及低年资住院医师可以在外科学习中得到更多的收获，主观能动性和创新能力明显增加，实际操作和动手能力不断提高，可以为将来独立管理和诊疗患者打下坚实的基础。因此，在微创外科的临床教学中引入PBL教学模式对临床医学生的培训具有重要的意义，是一种值得广泛推广的教学方法。