医生的沟通能力、职业道德与医患人际交往能力等人文技能直接影响患者的就医感受、病情转归乃至生死存亡，对于医患关系和医疗服务质量产生重要影响。在美国，每年有98 000人因医疗差错死亡，其中一个重要的原因在于医生沟通能力差、与患者交流互动不足。在我国，从中小学教育到高等医学教育仍存在以知识灌输为主要特点的应试教育的特征，医学专业招生主要依据高考成绩而不是素质考核，导致培养出来的医生在人文技能方面普遍存在不足。医患沟通不良、医生服务态度有待改善、职业道德受到广泛质疑等成为社会各界所关注的突出问题。医生人文技能欠佳还是造成医患关系紧张的重要原因之一。据统计，因医生服务态度不好、沟通不善等导致的医疗纠纷占50%～80%，所占比重已超过技术原因。对于”哪些职业失去操守的现象最严重”和”哪些职业失去操守的现象最可怕”两个问题，医生的得票率均位居榜首。因此，加强我国医生人文技能的培养与评价已经刻不容缓。
在全球范围内，社会发展和医学模式转变对于医生综合素质提出了更高要求，不再局限于疾病诊断与治疗。早在1995年，世界卫生组织就提出了五星级医生概念，即医生应是卫生服务提供者、决策者、健康教育者、社区领导者与服务管理者。世界医学教育联合会制定的医学教育全球标准中，要求医学院的课程体系包括行为科学、社会科学、医学伦理学、卫生法学等课程，以培养医学生的沟通能力和道德操守。西方发达国家在医学教育中普遍重视医德伦理教育和毕业生医德素质的考查。很多国家相应调整了医师资格考试内容，考查的能力不仅限于医学知识和技能，还包括人文技能。与此相比，长期以来我国执业医师资格考试主要局限于临床知识和技能测试，尚未建立人文技能评价的有效制度，对于合格医生选拔、医疗服务质量及医学教育改革等产生了不利影响。因此，研究总结医生人文技能评价方面的国内外经验，对于进一步完善我国执业医师资格考试具有重要的启示意义。
1 国内研究概况
医生人文技能特别是职业道德的评价并不是一件容易的事情。在开展此项工作之前，需要进行充分的基础性研究，为确定评价内容、方法、指标体系与给分标准等提供科学依据。然而，目前我国医生人文技能评价的理论与实证研究严重不足，评价指标也尚无”金标准”。在理论研究方面，还主要停留在概念性讨论阶段，如认为医生职业道德应包括感情、责任、良心、作风、荣誉等。
就医生人文素养而言，有研究者从信念、道德、文化、法律、审美、心智与心理等方面选取指标进行表达;另有研究者认为医生应在语言文字、美学艺术、文明礼仪、伦理道德等方面达到与专业技术素质相称的水准。总体而言，我国医生人文技能的核心内涵尚有待明确，目前对医生人文技能概念的定义似过于宽泛，难以为实际应用提供科学的理论支撑，导致医生人文技能评价面临可操作性不强的难题。与理论研究相比，该方面的实证研究更显不足。其中，崔渺等[8]采用多源反馈评价问卷对住院医师沟通能力进行调查，问卷分为主观评价和客观评价两类，发现主客观评价结果差异显著，住院医师的沟通能力不足。
2 国外医生人文技能评价
2.1 评价内容
在欧美国家，医患沟通技能被认为是医生必备的核心人文技能[9]，也是医师资格考试的重点内容。在美国医疗专业学会与毕业后医学教育认证理事会发布的评价指南中，特别指出在医师执照考试与住院医师项目认证中应进行沟通能力、医患人际交往能力与职业道德测试。在美国医师执照考试第二步临床技能(clinicalskill，CS)部分，需要考查语言表达能力以及与患者和家属的沟通能力[10-11]。根据美国医学院协会等对医师一般能力的界定，美国医师执照考试在未来将得到进一步改进，努力实现对职业道德等内容的有效测量[12]。此外，美国一些高风险专业的专科医生资格考试中已包括人文临床技能测试。例如，在骨科医生资格综合考试中，被试者必须同时通过人文、生物医学/生物力学两个领域的考试才有可能取得执业资格。其中，人文领域考试主要涉及职业道德、沟通能力、临床人际关系三大主题的六个方面内容：(1)获取信息，指清楚、直接地向患者询问病情的能力;(2)倾听，指倾听患者问题并做出适当回应的能力;(3)提供信息，指在合理时间内清晰回应患者关切问题的熟练程度;(4)尊重，在疾病诊治过程中充分尊重患者;(5)同情心，指同时通过语言和非语言方式对患者的病情和生活表现出理解与关心的能力;(6)职业道德，承诺保护患者利益与隐私权、遵守道德规范并尊重其他卫生从业人员，同时在行为方式中表现出关注病情治疗、自信、富有知识等。
在英国，除欧共体、英联邦各国之外的外国医学院校毕业生都需要通过专业及语言评估委员会(professional and linguistic assessments board，PLAB)考试才可获得行医资格。考试内容也包括沟通能力等人文技能评价。在该国医学总会网站上，明确注明PLAB考试框架是基于良好医疗实践指南的原则与价值观，要求考生必须表现出尊重患者，并且能够为患者提供公平、无歧视的医疗服务。在该考试第二部分的14站客观结构化临床考试中，有4站对考生的沟通能力进行评价，内容可能包括向患者解释诊断、检查结果与治疗手段;使患者本人在治疗决策中发挥作用;与患者家属沟通;与卫生专业人员沟通;向患者或其家属透漏有关病情的坏消息;在实施穿刺操作时获得知情同意，或验尸时获得家属同意;与焦虑的患者或家属打交道;对患者出院给予指导;就患者生活方式、健康促进或危险因素提出意见等。英国对于专科医生的核心素养与能力也有明确要求，皇家医生学会在专科医生资格考试中，对医生在医院诊治患者所需要的知识、技能、态度等进行测试，并且在开发高质量评价方法方面取得了实质性进展。
2.2 评价方法
就医生人文技能的评价方法而言，需要具备有效、可靠、为使用者所接受、具有成本低、效果良好并能够对医学教育产生影响等特点。例如，评价医患沟通能力并不容易。与基于知识考查的笔试不同，沟通能力测试包括活体表现的评估，如观察受试者在模拟病人测试中的表现。沟通能力的评分也十分复杂，原因在于语言与非语言行为都可以成为给分依据。标准化病人等模拟方法是评价沟通能力的有效工具。影像视频则是另外一种评价沟通能力的常用方法[9]。
在美国医师执照考试中，通过客观结构化临床考试，使用标准化病人评价考生的医患沟通能力和临床人际交往技能。在CS考试的每一站考试中，均配有标准化病人，同时扮演”患者”和”评分者”的双重角色，对考生的语言表达和沟通能力进行打分。实践证明，这是一种可靠有效的测试方法。在美国骨科医生执业资格综合考试第2阶段测试中，包含12站标准化病人考试，对考生的临床人文技能等进行测试。英国PLAB考试的方式同样为客观结构化临床考试。
虽然标准化病人在测量沟通能力方面十分有效，但却面临病人招募与培训中的缺乏后勤保障和成本持续增加等现实问题。影像视频或纸质试卷评价方式则只需要投入前期开发成本，因此更具有成本效果。虽然影像视频被广泛用于评价医生的沟通能力，但问题在于仅依靠多选题(multiple-choice questions，MCQ)可能难以得出全面结论。因此，国外对于使用网络平台进行在线评价表现出越来越大的兴趣。美国内科学学会和华盛顿大学的学者创建了两种沟通能力在线评价方法。一种为MCQ，另一种为组合评价，包括基于视频影像的多选题、李克特量表、自由文字表达等内容。由于在线评价沟通能力的可靠性较高，参试者给予了积极评价，因此，研究者认为网络是一种重要而有效的评价平台，并且具有提高医生沟通能力的潜力。为了评价培训期医师与执业医师的人际交往与沟通能力，美国西北大学和哈佛大学的学者还共同开发了可供患者使用的沟通评价量表，共包含15个题项，每个题项采用5分制评价。现场试验显示该量表是评价医生人际交往和沟通能力的可靠而有效的测量工具。
3 讨论与建议
3.1 我国执业医师资格考试中增加人文技能评价具有迫切而重要的现实意义
虽然医生人文技能缺乏导致一系列严重后果并引起社会的广泛关注，但长期以来我国执业医师资格考试过度侧重于医学理论与技能，对于人文技能的考查不够重视。如果在执业医师资格考试中增加人文技能评价，将十分有利于选拔高素质医生、强化医生行为约束、促进医德医风建设与改善医患关系，对于我国医疗服务领域具有极其重要的现实意义。
此外，执业医师资格考试在很大程度上是医学教育的”指挥棒”，对于办学方向、教学内容与方式方法具有重要的指引作用。长期以来，我国医学教育过于偏重医学理论与知识传授，对于社会人文知识的教学不够重视，教学内容与方式方法等也很不规范，是导致医学毕业生人文技能水平不高的直接原因之一。将人文技能评价融入执业医师资格考试后势必引起各医学院校的重视并规范该方面的教育，从而能够对我国医疗人才培养和医学教育改革产生深远影响。
3.2 医生人文技能评价的进度安排、内容与方法等需要与医学教育的实践相衔接
考试是评价学生表现的重要手段，其内容与方法一般应来源于教育实践。如同执业医师资格考试中其他内容一样，人文技能测试事关每位考生的切身利益，需要紧密结合医学教育实践，保证评价方法的可接受性和评价结果的科学性与可靠性。例如，Wehbe-Janek等[9]指出，在进行沟通能力测试之前，需要就沟通的重要内涵、沟通表现好或差的标准、医学生练习沟通技能的指导原则等达成一致意见。因此，在构建执业医师资格考试人文技能评价体系时，应当结合医学教育实践慎重选取评价内容、指标、主体和方法等。
在我国医学教育中，医学知识与技能的教学内容与方式方法相对统一和规范。社会人文知识的教学内容与要求在不同院校之间则存在很大差异，教学方法则仍以课堂集中讲授为主，在客观上对于推行人文技能评价提出了很大挑战。例如，虽然标准化病人等模拟方法是欧美国家讲授和评价沟通能力的有效工具，但在我国医学教育中的应用程度仍然很低，目前并不适合在执业医师资格考试中使用。因此，在推动人文技能评价的工作中，一方面应考虑国情，结合我国医学教育的现状与要求科学选择评价内容和方法;另一方面，应注重循序渐进、分步实施，给医学院校和医学生留出较为充足的反应与准备时间。
3.3 在推动执业医师资格考试人文技能评价工作中，可积极借鉴国际经验
目前，我国医生人文技能评价的研究尚处于起步阶段，导致该领域的科学研究与现实需求之间存在较大差距。欧美发达国家则已在该领域进行了长期探索，并且已在医师资格考试中进行了人文技能测试，形成了成熟的评价体系与方法。同时，在该领域也存在广泛、深入的基础性科学研究，以不断创新、检验医生人文技能评价体系与方法。这些国际经验对于我国具有积极的借鉴意义。
此外，医学具有很强的国际性，国际社会对于医师资格互认的需求日益增加。各国医学教育、医师资格考试、医师注册等逐渐向同质化方向发展，在最基本质量标准要求上趋于一致。例如，在英国皇家医生学会的主持下，美国和英国两国医生管理组织的领导于2006年召开会议，就加强医生技能与能力评价方法的科学性与全面性等达成一致意见。伴随全球化进程的加速，我国医师诊治在华外国患者、走出国门行医的机会与日俱增，外国留学生来华学医并参加执业医师资格考试人数也逐年上升。医疗服务领域国际化因素的不断增加，也要求我国在对医生人文技能进行评价时既需要适应国情并具有特点，又必须考虑借鉴国际经验并与国际通行做法接轨。
3.4 医患沟通能力是医生人文技能中相对容易评价的核心内容
如果在我国执业医师资格考试中增加人文技能评价，所面临的首要问题将是如何界定人文技能的内涵、不同构成内容的重要性和评价难易程度等，以便确定评价的优先顺序。从欧美国家的情况看，医生人文技能的内涵丰富而具体，主要包括沟通能力、医患人际关系、职业道德等。此外，专科医生资格考试中人文技能部分的要求高于入门级的执业医师资格考试。例如，在美国医师执照考试和英国PLAB考试中，人文技能部分主要涉及沟通能力评价，美国专科医生资格考试则进一步扩充到医患人际关系和职业道德等内容。
概括而言，医患沟通能力是国外执业医师资格考试中人文技能评价部分的基本核心内容，也是相对容易评价的部分。在我国，虽然医生沟通能力不佳是导致医患关系紧张的最重要原因之一，但医学教育对医学生沟通能力和意识的培养却重视不够，各类考试中也鲜有涉及该方面的内容。根据国外经验和国内现实需求，如果在我国执业医师资格考试中增加人文技能评价，可考虑以医患沟通能力评价作为突破口。沟通能力包括建立高质量医患关系、清楚表达所需信息和患者教育等多重活动，讲授与评价沟通能力都是一项挑战。因此，我国在推动沟通能力评价时，同样需要在医学教育中提前进行相关改革，包括调整教学与学生评价的内容和方式方法等。