肾脏病理学是肾脏疾病诊断、治疗、评估预后以及相关科学研究的基石。1944 年，瑞典Alwsll 医生首次成功地对非肿瘤肾脏病患者实施了经皮肾穿刺活检术。随后，更多的先驱不断对穿刺方法进行改进，使得更加简单、更为安全、更少损伤地经皮穿刺获取肾组织标本成为可能。20 世纪60 年代后，免疫病理、分子生物学和电镜技术的蓬勃发展和引入肾活检病理检查，极大的提高了人类对肾脏疾病的认识。到今天，肾活检已成为临床上常规的检查手段，肾脏病理则成为公认的肾脏疾病诊断”金标准”。肾脏病专科医师需要掌握常见肾脏疾病的病理特征，并将其运用在临床诊断、治疗和预后评价中。肾脏病理学具有概念繁多、内容抽象的特点，成为肾脏病专科医师培养的难点。
此外，不同的肾脏疾病可能有相似的病理表现，所谓”异病同形”，或在同一疾病有不同的病理表现，所谓”同病异形”，这就要求肾脏病专科医师要将肾脏病理与病史、临床表现、其他辅助检查结果结合起来，形成正确诊断。传统授课教学缺乏病理与临床的联系，缺乏横向思维，不利于学生对肾脏病理知识的理解和掌握，难以达到理想的教学效果。因此，有必要在肾脏病理教学过程中引入更有效地教学方法。
1 案例教学法的概念
案例教学法( case – based learning，CBL) 是以学生为中心，以真实的、特定的情境为内容的教师-学生互动式教学方法。案例教学法起源于20 世纪20 年代的美国，由哈佛商学院首先倡导，基于学生分析、思考问题时会努力从多个角度解决问题的理念，发展出一种独特的案例形式教学方法。所选案例均来自商业管理的真实情境或事件，培养和发展学生主动参与课堂讨论，取得了显著的教学效果。与传统的教师授课、学生被动接收信息的单向传递教学模式不同，案例教学法不仅倡导学生基于案例学习，同时强调教师引导学生将所学知识转化为实践能力，属于研究性的学习模式，注重学生思路的扩展、能力的培养。肾脏病理学是实践性非常强的一门学科，非常适合案例教学法的推广运用。
2 案例教学法的实施流程
案例教学法的实施是以学生为主体，以教师做引导者，以讨论为主要形式的教学过程。。
2. 1 选择案例
选择教学案例是案例教学法的基础，目的是通过案例加深学生对肾脏病理学习中重点和难点的理解，并能利用所学理论知识进行横向联系，融会贯通，使学生的诊断思维由局部向整体扩展，提高学生分析问题和解决问题的能力。好的教学案例需要满足3 个要素: 切合主题、难易适度、生动典型。教师根据授课计划选择相应主题，并根据主题寻找典型病例。教学案例要有一定的难度和拓展空间，如此可激发学生兴趣深入学习。但教学案例不是临床疑难病例讨论，不宜难度过大。好的教学案例来自有代表性的临床实例，有助于学生将自身代入医疗环境中，掌握所学理论知识。
2. 2 制作案例
案例制作包括案例资料收集、设计问题和拓展学习材料准备。肾脏病理案例教学的材料包括患者的一般情况、病史、治疗史、接触史、家族史、实验室检查、影像学检查、肾脏病理图片等，内容需全面、精炼，但需隐去具体的肾脏病理描述和最后诊断、治疗方案等。教师应依据肾脏病理教学的重点及难点预先设计问题。问题可以是常识性的，如正常肾小球细胞种类、数量和结构特点是什么? 问题也可以是逻辑性的，如系膜区有IgA 沉积，考虑哪些疾病? 通过提问，达到巩固理论知识、锻炼逻辑思维的目的。拓展学习内容可以帮助学生了解相关领域进展，如IgA 肾病病理教学时，可提供不同病理分型标准。
2. 3 布置案例
布置案例的目的是促使学生主动参与教学过程。在正式案例教学前1 ～ 2 周将案例材料发给学生，并要求学生复习已讲授的理论知识，查阅相关资料，搜集必要的信息。案例材料可通过纸质材料、电子邮件、微信群等方式公布、共享。同时开展课前讨论是帮助学生掌握知识、提高表达能力的有效方法。根据学生特点，将学生分为数个小组，人数以3 ～ 5 人为宜。小组讨论为每个学生提供了参与交流、发表意见的机会，强化已学习到的知识，培养团队合作精神。同时，通过讨论引起的争论和思辨，可以进一步激发学习兴趣，主动获取拓展知识。
2. 4 案例教学
案例教学是以学生为主角，以讨论组为单位，派出代表进行背景知识介绍、病例汇报和发表观点，并接受教师和其他学生的提问，最后由教师进行总结。教师作为主持人，应鼓励学生充分发言，引导学生展开讨论、分析，适时进行引导性的提问、讲解或归纳总结。具体在肾脏病理案例教学时，首先要注意引导学生始终遵循案例中肾脏病理改变这条主线，全局性观察、思考、分析某一疾病的病因、病理生理、主要病理改变、可能的诊断、治疗方案。教师在学生讨论过程中要注意观察学生是否能将肾脏病理知识与疾病临床表现、病理生理机制相结合，实现相关知识的融会贯通。在案例教学的总结阶段，教师除了点评学生讨论中出现的较为集中的问题( 如观点错误、概念不清) ，更重要的是病理诊断思路的逻辑性，以提高案例教学的实际效果，培养肾脏病理诊断思维。
2. 5 效果评价
授课结束后，教师应对案例教学的效果进行调查分析。方式可是个别谈话，也可进行问卷调查。通过分析学生对案例教学的反应和评价达到教学相长的目的。一方面，教师主导教学进程，启发学员思考，组织讨论研究，进行总结归纳; 另一方面，教师在教学过程和学生反馈中可以发现自己的弱点，不断提高自身教学水平。
3 CBL 实施过程中需要注意的问题
3. 1 根据对象选择教学时机
案例教学法要求学生具备一定的理论基础。肾脏病理的教学对象主要为肾脏病专业研究生、专科医师或病理医师。鉴于肾脏病理专业性很强，尽管他们均已经过大学时代的大体病理学习，肾脏病理知识仍较薄弱。只有在掌握肾脏病理理论知识的前提下，才能充分开展案例教学。因此在案例教学前，需对相关知识进行系统性的讲解。
3. 2 精选案例
案例教学较为耗时。教师除需要收集案例临床资料、准备肾脏病理图片、制作多媒体课件、准备拓展学习资料等外，还需要预测学生思路与观点、可能提出的问题，制订周密的引导计划。因此，需要精选代表性案例，重点培养学生综合运用所学专业知识的能力，从而达到举一反三的效果。
3. 3 把握节奏
在案例教学实施过程中，要求教师具备全盘掌控的能力。课堂教学时间有限。教师需要合理安排程序，避免因课时结束出现”虎头蛇尾”的情况。课堂讨论时，教师需要适时介入，引导学生理清思路，避免”离题千里”; 及时指出概念性错误，避免误导其他学生; 营造轻松愉悦的学习氛围，避免讨论冷场或言辞过激。
3. 4 隐私保护
将真实病例用于教学时，需注意患者隐私保护。不可因用于医学教育而忽视患者隐私权利。下发的纸质材料、展示的多媒体资料、影像学等资料上有关患者身份的信息均应隐去。案例教学法的优势在于它是一种思考、讨论、查找更多信息相结合的教学方法。不同于既往的”填鸭式”授课教学，学生对于案例和相关知识的理解和掌握来自寻找”答案”的过程，而不是单纯对一个病例做出回答。本单位在肾脏病临床教育领域采用案例教学法，取得了理想效果。肾脏病理是肾脏病专业医师培养的关键环节，将案例教学法引入肾病病理教学，将有广泛的应用前景。